第 1 章 引言
外周动脉疾病（PAD）是一种进行性疾病，主要因为粥样硬化斑块在动脉管腔内的逐渐积累而发生。对于外周动脉，尤其在下肢动脉，PAD 主要影响主髂动脉，导致主髂动脉闭塞性疾病（AIOD），其次为股动脉及膝下动脉。老年人中 AIOD 的患病率从 12％到 29％不等，大多数患者多年无临床症状，仅有 10％的 AIOD 患者具有跛行的典型症状，40％患者无腿部疼痛症状，而剩余的 50％具有不同于经典跛行的各种腿部症状。给 AIOD 的早期诊断带来了较大的挑战。AIOD患者的临床症状的严重程度取决于病变动脉狭窄的程度，严重肢体缺血患者若无成功的血运重建，一年内截肢率高达 80-90％。目前国内对于 AIOD 严重肢体缺血患者，常进行开放式旁路转流手术，20 世纪 70 年代后开始行动脉置管溶栓术，随着腔内治疗的快速发展，现全球已大量进行球囊扩张成型及支架植入术。患者常因急性动脉血栓形成导致急性肢体缺血，动脉置管溶栓术后支架植入能有效减小病变严重程度，进而减少支架植入的数量及长度，对于管腔的远期通畅率有着重要的意义，故本研究收集吉林大学中日联谊医院血管外科 2013 年 6 月至 2015 年 12 月，收治髂动脉硬化继发急性血栓病人 136 例行髂动脉置管溶栓后支架植入术，分析其死亡率、并发症、及通畅率情况，为今后临床工作中该疾病的预防和治疗提供一定的参考。
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第 2 章 综述 主髂动脉闭塞性疾病的认识与治疗
主髂动脉闭塞性疾病(AIOD)导致的急性肢体缺血(CLI)是急危重症疾病，不仅是临床上老年人的高发疾病，而且具有高死亡率、高致残率的特点。对于慢性动脉硬化闭塞合并血栓形成患者，患者的严重跛行症状常需与神经病变相区别；对于合并急性血栓形成患者，早期争分夺秒的诊断及治疗是决定患者保肢率、生存率的重要因素。
2.1 一般资料
2.1.1 流行病学
在美国每年有 800-1000 万人受到外周动脉疾病（PAD）影响[1]，对于 40 岁以上人群，PAD 发病率高于 4%，且发病率随着年龄的增大而增加；在超过 70 岁的人群，PAD 发病率超过 14%；在一项西澳大利亚的研究中，75-79 岁的人群中，PAD 发病率高达 23%，PAD 患者超过三分之一的病变段血管位于主髂动脉[2]，同时 AIOD 多伴广泛性动脉粥样硬化，仅 5%-10%患者为孤立性病变。生活方式的改变、不健康的饮食等增加了儿童及年轻成年人的高血脂、高血压的发病，同时这些危险因素也是 AIOD 的常见危险因素。随着老龄化加重、烟草缺乏有效控制、肥胖及糖尿病人群的增加， AIOD 的发病率将持续上升。根据相关文献报道，由 AIOD 导致的严重肢体缺血(CLI)，第一年的死亡率高达 20%-25%，三年致残率高达 40%，5 年生存率低于 30%。
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2.1.2 发病机制
AIOD 的病理基础为动脉粥样硬化病变，由动脉内膜下脂质沉积、平滑肌及结缔组织增生、组织坏死和钙盐沉积构成基本病变过程。病变进一步加重，动脉斑块破裂、血栓形成或管腔闭塞，引起远端肢体严重缺血及组织及细胞灌注不足，导致内皮功能障碍、炎症及氧化应激，最终致使线粒体损伤、自由基产生、细胞功能破坏，患肢缺血坏死。对于动脉硬化的发病机制，现存三个主要的假说：脂质假说、损伤-应答假说、单核细胞假说；随着近年来的研究加深，及他汀类药物的临床疗效认定，现发病机制中脂质假说占有重要地位。约 70%AIOD 患者存在高风险因素，这些高危因素单一或混合存在，主要包括：高脂血症、糖尿病、高血压、吸烟、年龄、高同型半胱氨酸血症等，其中吸烟是动脉粥样硬化的独立危险因素。
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2.2AIOD 的治疗
动脉粥样硬化常常并不局限于单个血管床，而是对全身血管均有影响。AIOD 患者同时存在心肌梗死和脑卒中的风险，每年有 5%-7%的 PAD 患者发生大血管事件（心肌梗死、脑卒中、血管源性死亡），PAD 患者增加 20%-60%的心肌梗死风险及 40%脑卒中风险。AIOD的治疗除早起的药物治疗及开放式手术治疗外，近年来腔内血管技术及器械的进步，使得手术方式得到极大的扩展，基因治疗及细胞治疗的研究不断深入，这些新的技术及治疗方法将成为严重肢体缺血患者一个新的选择。德国流行病学试验表明，AIOD 患者人群中 21％-35%的人无临床症状表现[6]，预防主要为生活方式及饮食习惯的改变。对于确诊的无症状患者，一般治疗包括：疾病健康教育、其他相关疾病筛查、戒烟、控制血压、降血脂、控制血糖等。AIOD 患者常伴其他部位血管病变产生，有文献报道，PAD 患者颈动脉疾病的患病率是 10-30％[5]，故除进行病变段血管检查外，患者还应进行余肢体及胸腹颈大血管进行相关检查，排外相关血管是否存在病变。对于无风险患者，建议抗血小板聚集治疗，对心血管及脑血管事件均有改善。吸烟为 AIOD 独立危险因素，有文献报道[6]，对于 AIOD 患者，吸烟史高达 90%，病程中仍未戒烟患者高达 60%。相对于非吸烟者，大量研究表明吸烟者发病率明显增加，戒烟应成为所有 PAD 患者的一般治疗。高血压是 AIOD 的另一个主要的独立危险因素，对于高血压患者血压的控制，仍然是心血管初级预防的重要干预；对于伴有冠脉疾病患者或快速心律患者，β受体阻滞剂仍为术前推荐用药，β受体阻滞剂能降低患者围手术期心血管事件风险，多项文献报道[7]，无证据显示β受体阻滞剂对于 PAD 患者的跛行距离及临床症状产生负面影响，2011 年 AHA 指南指出β受体阻滞剂是有效的抗高血压药物，PAD 患者对β受体阻滞剂无禁忌。
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第 3 章 置管溶栓并支架植入治疗髂动脉血栓形成........ 28
3.1 资料与方法.....28
3.1.1 一般资料.........28
3.1.2 方法........... 29
3.2 结果........ 30
3.3 讨论........ 33
第 3 章 置管溶栓并支架植入治疗髂动脉血栓形成
动脉粥样硬化闭塞症是临床常见的外周缺血性疾病，常因狭窄部位急性血栓形成，出现严重的静息痛，甚至肢体坏死，必须尽快开通血管、恢复血流，髂动脉是外周动脉最常见血栓形成部位[1]。急性髂动脉血栓形成常规治疗方案包括开放手术治疗、腔内治疗及复合手术[2]；目前我科主要采用置管溶栓后并支架植入术。
3.1 资料与方法
动脉溶栓治疗的主要目的是溶解闭塞性血栓，恢复血流灌注，并确定潜在的病因。通过早期干预再灌注可以挽救肢体，而延迟干预可能导致肢体致残甚至死亡。因此，这种疾病及时正确的治疗很重要。多年来开放式手术治疗是血栓疾病的首选治疗，但近年来动脉内溶栓和经皮血管成形术已被建议作为替代选择，与开放手术相比，置管溶栓可以将局部的血栓清除，不损伤血栓下的内皮层，再次发生血栓形成的风险较小。本研究旨在研究置管溶栓后与支架植入联合应用于急性髂动脉血栓的疗效。收集吉林大学中日联谊医院血管外科 2013 年 6 月至 2015 年 12月髂动脉狭窄继发急性血栓病人 136 例。入组标准：①间歇性跛行基础上突然加重或出现静息痛，运动感觉改变；②股动脉搏动消失，患肢苍白或紫绀；③超声多普勒或 CTA 明确动脉硬化继发血栓形成；④排除心房纤颤、室壁瘤及其它原因所致动脉栓塞；⑤排除缺血时间长，已出现大面积组织坏死者，排除近 3 个月有脑出血、消化道大出血等溶栓禁忌者[3]。男性 96（70.58%）例，女性 40（29.41%）例；年龄 49～91(68.3)岁；合并高血压 113（83.03%）例，合并糖尿病 35（25.73%）例，吸烟患者 81（59.56%），合并心血管及脑血管病分别为 39（28.67%）和 23（16.91%），发病时间 6h-28d（2.8d）（详见表 1）；根据病变部位，单侧髂动脉 115（84.56%），合并双髂动脉血栓患者 21（15.44%）；所有患者常规术前检查外，均行踝肱指数（ABI）、下肢动脉彩色多普勒和 CTA 检查，对合并其他系统重大疾病患者，进行相应检查。
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结 论
髂动脉急性血栓形成置管溶栓并支架植入术，不仅术后通畅率与传统开放手术相比无显著差异，且具有创伤小、恢复快、手术成功率高、围手术期风险小的优点，可作为此类病人的首选手术方式。
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参考文献（略）