妊娠并发型心脏病的风险性分析及防治

临床资料

例1:王某，27岁，农民。停经7个月，近1个月伴心悸、气短、呼吸困难。自觉胎动消失一周。
既往有高血压病史，曾足月顺产1男孩健在。临床检查:血压23/13.3KPa，心率120次/分。诊断:死胎，高血压性心脏病，心衰l度。于入院1小时自然娩出l死婴，随即病人心跳、呼吸停止。
例2:张某，23岁，工人。停经6个月，心悸、气短。心率180次/分。诊断:孕6个月，病毒性心肌炎，心衰。人院后随阵发性宫缩出现，心衰加重，抢效无效死亡。
例3:张某，31岁，农民。停经7个月，发烧、大喀血1次入院。既往有风心病史。诊断，2胎1产，孕7个月，风湿性心脏病一一代二尖瓣狭窄，心衰l度。会诊意见:心衰好转后引产。经治疗，心衰不见好转，宫缩逐渐加剧，终因左心衰竭，大喀血丧生。
例4:左某，25岁。停经8个月，阴道流血。既往史:发烧、关节痛，曾孕8个月流产1次。
诊断:2胎。产，孕3个月，不全流产，风湿性心脏病-二尖瓣狭窄兼闭锁不全，心衰l度，出现休克。经抢救同时行清宫术，病人病情好转出院。
例6:刘某，30岁。停经8个月，要求终止妊娠入院。即往史:足月顺产、自然和人工流产各1次。曾因用强心药物中毒住过院。诊断:4胎1产，妊娠8个月，风湿性心脏病二尖瓣狭窄兼闭锁不全，心衰l度，洋地黄中毒。经治疗病人病情好转出院。
分析

一、妊娠合并心脏病的种类5例资料

中有3例为风心病。孕产妇死于风心病、高心病、心肌炎各1例。风心病的发病率最高，占3/5。上海第一医院曾报道妊娠合并各种心脏病的发生顺位，风心病为首位，其次是先心病、孕毒症心脏病、贫血、高血压、肺原性及其他性心脏病。

二、死亡与孕产妇年龄的关系

本文5例孕妇年龄均在23~31岁之间，平均为27.5岁。按国内报道，如果年龄超过35岁则不宜妊娠，如妊娠后果危险。而我们搜集的5例资料，死亡者皆在35岁之内。

三、死亡与孕周的关系本文5例中有

3例为孕24周以上，均因心衰而死亡。另2例为孕12周以内，经抢救幸存。说明孕周越大危险性越大，到了孕晚期，一旦产程发动，随时都有生命危险。本文死亡的3例中，有2例为孕28周，于产程发动后，1例死于第1产程末，1例死于第3产程。
讨论
综上所述，对妊娠合并心脏病患者的保健与防治原则是至关重要的。首先想谈一谈心脏代偿功能的分级，通常按其所能负担的劳动程度分为四级:
I级:孕妇对一般体力活动不受限。
Ⅱ级:孕妇对一般体力活动略受限，休息时如常，但日常体力活动或工作时即感疲劳、心跳和气短。
Ⅲ级:孕妇做一般体力活动显著受限，活动量少于一般日常体力活动时，亦感疲劳、心悸、气短或有轻度心衰现象。过去有心力衰竭史者常易复发。对这类孕、产妇虽无心衰症状也应视为第111级。
IV级:孕妇于轻微活动时即感心悸、气短，休息时仍不好转，有明显心衰征象。
心功能工~亚级者，一般可担负妊娠，很少发生心衰，而心脏代偿功能在111级以上的孕、产妇，心衰的发生率明显增高。
妊娠合并心脏病的保健与防治原则:未孕时对有器质性心脏病的育龄妇女，最好明确其心脏病的病因及病变的程度，心脏代偿功能及能否手术纠正，以确定是否可以妊娠。有下列情况者不宜妊娠:(一)心功Ⅲ级或以上，严重二尖瓣狭窄伴肺动脉高压的风心病;心脏畸形较重伴肺动脉高压呈紫组型先心病，应于手术后再孕。(二)风心病伴房额或心率快难于控制者。(三)心脏明显扩大或曾有脑检塞未完全恢复者。(四)过丢有心衰史或伴有其它严重的内科并发症，如慢性肾炎、肺结核等。
妊娠期;(一)对器质性心脏病患者如已妊娠，应根据心脏病种类、病变程度以及妊娠月份，决定是否可继续妊娠。凡具有上述不宜妊娠指征者均应考虑终止妊娠。如妊娠早期出现心衰，应于心衰被控制以后再终止妊娠;妊娠如超过3个月，则需慎重选择合适的终止妊娠措施。(二)加强产前检查及孕期保健，视病情及妊娠月份，逐渐增加检查次数，提高保健质量。严密观察心脏功能变化，注意及早发现心力衰竭的症状，以便及时处理，必要时应订立家访计划。(三)心衰的预防原则:指导孕妇合理
安排好工作与生活，避免过劳，每日至少有10小时睡眠。孕4个月起，应适当控制盐量的摄入，给利尿剂则需补钾。积极防止诱发心衰的合并症贫血、感染、妊高征、蛋白质缺乏及维生素B。缺乏等。对心功能Ⅲ级及以上者，必须在预产期前2周到有条件的医院住院治疗。对有心衰史而无症状者也应提前1周住院。目前多数学者主张预防性应用毛地黄类药物，如狄高辛。25mg，2次/日，2一3天后可改为1次/日，不要求饱和量，以便在必要时，能有加大剂量的余地。
分娩期产程发动后即应给适量的抗菌素，直至产后1周后停药，预防感染。尽量保持其安静，可用杜冷丁、非那根、吸氧。当心率超过110次/分时，为防心衰，应快速毛地黄化。宫口开全时，为防止产妇迸气用力，可行会阴切开、胎头吸引、臀牵引等，尽早结束分娩。近年来多数学者主张对心脏病孕妇行剖宫产应适当放宽指征。
国内翁云霞等总结230例严重心脏病剖宫产的死亡率，比经阴道分娩者为低。当胎儿娩出后腹部需压砂袋，防止腹压急减而发生心衰。产后可立即注射吗啡。.01克或苯巴比妥钠。.2克镇静。必要时可用10~20单位催产素朋』注或l()单位稀释于50%葡萄糖二oml巾缓慢注射。因麦角新硷可增加静脉压，故尽旬不用。失血多可输血，但需注意速度。

四、产褥期

当分娩后产妇应充分休息，医护人员密切观察其心率及节律、呼吸、血压、体温等改变，因在产后1~3天内，尤其在24小时内，回心血量骤然增加，仍然容易发生心力衰竭。必要时可给小剂量镇静剂。如产前、产时曾有心衰者，产后仍要继续用强心药物。应适当延长住院时间。如心功能皿级及以上者不宜哺育婴几。凡属不适宜妊娠者，应严格选择避孕措施或择期进行绝育手术。绝育术一般在产后1周左右进行。对有心衰者，应在充分控制心衰后再择之汽期进行绝育术。如女方手术有困难，则应动员男方施绝育术。要耐心地将妊娠合并心脏病的危险性，向生育期妇女解释清楚，以便做动员工作。

参考文献
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2卫生部妇幼卫生司妇女处。中国妇幼保健1990;5.(2):15。
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