“枫叶正红”医养结合项目PPP模式应用及风险管理研究

本文认为该医养结合项目需具备公益性属性；项目本身应具备盈利能力，可形成稳定的收益来源；项目应具备一定的投资规模和时间跨度；具备合理的风险分担机制；基于合作关系的多方共赢。与此同时，以“枫叶正红”项目为例，通过文献分析法、案例研究法对该案例的项目关键点设计以及风险管理进行综合分析。

第 1 章 引言

1.1 研究背景与意义
1.1.1 研究背景
《礼记 礼运》中描述了“老有所终，壮有所用，幼有所长，鳏、寡、孤、独、废疾者皆有所养”的大同世界，而今在中国迈入新时代的历史时期，十九大报告则提出建设“病有所医、老有所养”的理想化养老格局。养老，从古至今都是不容忽视一大问题，虽时代变迁，寿命延长，养老的方式多样，然而我们面临的问题本质依旧不变，那就是如何实现“老有所养、老有所医”的养老目标？这也是新时代老龄化背景下我们亟需解决的重大现实问题。
2017 年中国 60 岁及以上人口占总人口比例为 17.3%①，老龄化程度进一步加深，世界卫生组织预测 2050 年中国将成为世界上老龄化最严重的国家之一，60 岁以上人口占比将超过 35%。人口老龄化趋势下由此衍生的空巢化、失独、失能、失智以及带病生存等老年群体数量迅速增长导致对医疗卫生服务、康复护理以及生活照料需求叠加趋势明显。相关数据显示中国空巢老年人以及失能、半失能老年人占比分别达 51.3%、18.3%，且中国失能老年人数量将从 4063 万将持续增长到 2020 年的 4200 万以及 2050 年的 9750 万②。与此同时，伴随着经济发展和医疗水平提升，老年人人均寿命延长的同时健康问题突出，2018 年中国人均预期寿命 77.0 岁，但人均健康预期寿命仅为 68.7 岁，在 60 岁以后的余寿中60%-80%的时间是带病生存，超过 65%的老年人患有慢性病，且多病共存，这一群体总数接近 1.5 亿人③。
然而中国医疗机构和养老机构相互独立、自成系统的现状致使许多急性病患者、慢性病患者在诊治之后仍需简单长期康复治疗的成为医院的“常住户”，这种“压床”现象占用和浪费了紧张的医疗资源，挤占了急需住院人群的医院床位。在此背景下，医养结合通过资源整合，集医疗、康复和养老为一体，突破了现有养老模式，成为健康养老的一大趋势，但医养结合的融资问题成并不乐观，导致目前中国医养结合服务供给不足和结构性矛盾并存，养老人群面临公立医养结合机构“住不下”，私立医养结合机构“住不起”的困境。资本的“逐利性”以及医养结合养老机构所属的养老行业投资的高投入、长回收期等属性决定了目前社会资本大都定位高净值客户①群体，布局一二线城市，主打高端养老社区、养老地产，收费门槛高，只满足了老年人群中高净值客户的医养结合养老需要，而这部分人群占比很小，因而剩下的医养结合需求大都由公立医养结合机构承载，导致公立医养结合机构“一床难求”。养老产品的“准公共物品”属性决定了其发展高度依赖于财政资金，但随着中国对养老财政支出逐年增加，中国社会基本养老保险支出逐年递增，各地政府也面临较大财政压力，因此医养结合服务仅仅依靠政府的投资模式难以为继。
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1.2 文献综述
1.2.1 养老行业融资相关研究
养老行业前期投入大、回收期长、收益低等特点导致它并未成为资本的关注点，普遍面临融资困境。为解决养老行业的融资问题，学者们做了大量的相关研究，主要集中在以下方面：
1．从多个视角分析了养老产业融资面临融资困境的原因。从政策支持视角来说，认为养老产业之所以面临融资困境，养老服务供需结构性错配（王桥，2016）[1]，除了养老产业自身投入大、回收期长、收益低等特点以及公益性属性导致社会资本参与意愿不强这一原因外，更深层次的原因在于养老产业受政策影响比较明显，而中国的养老政策支持有限（付诚 等，2018；朱凤梅 等，2018；牟春兰，2018）[24]。从资金需求和融资渠道视角来说，养老服务产业融资严重依赖政府财政拨款，私人养老机构大都属于小微企业，其内源性融资能力普遍偏弱，市场性融资可获得性低，融资方式单一（陈华 等，2017；李小兰 等，2017）[5-6]。此外养老企业注重服务和运营，其轻资产运营与贷款抵押之间存在矛盾，导致养老机构银行贷款获得性低（张啸 等，2019）[7]。从收益与风险角度来说，认为私人养老机构之所以融资困难，是因为养老产业的公益性与资本的逐利性相悖导致养老机构盈利困难，无法满足资本的逐利性要求，养老产业投资存在“低收益高风险错配”（刘军 等，2017）[8]。在融资方式选择上，由于传统养老类机构竞争激烈，主要依靠内源性融资，而养老+医疗类和养老+互联网类企业采用股权融资比例较高，且该融资模式能够带来更多盈利，融资模式有待多元化（段丁强 等，2019）[9]。
2．关于养老产业融资模式的选择研究。目前中国养老产业的融资模式主要有信托、REITs 模式、PPP 模式、保险融资模式、银行信贷融资等（朱圣渊，2015）[10]。这其中，有关 PPP 模式和 REIT 融资模式的研究较多，上市融资、银行贷款和专项债涉及较少。目前国外已发展成熟的 REITs 融资模式体系，尤其在养老地产领域，普遍认为 REITs 的强流动性、中等收益以及低风险性非常契合养老地产的融资（马智利 等，2013；马智利 等，2014）[11-12]。美国通过《1999 年房地产信托基金现代法案》和《2003 年房地产投资信托改良法案》后，进一步放开 REITs投资市场，REITs 在美国迅速发展。为了解决养老地产的融资困境，美国开始将REITs 与养老地产产业融合，美国完善的法律体系、严格的规章制度、发达的金融市场为美国 REITs 在养老地产领域提供了良好的发展环境，带动美国养老地产的快速发展，2017 年美国养老 REITs 数量占比 7%，而总市值占 REITs 总市值的91.2%，且收益率远高于同类 REITs 在 2019 年前三季度 27.9%的收益率①。
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第 2 章 相关理论概述

2.1 研究对象界定
由于本文是对“枫叶正红”医养结合项目 PPP 模式应用及风险管理的研究，因此有必要对相关的研究对象进行解释和说明，明确研究对象的范围，这也是本文进行研究和分析的基础。
2.1.1 医养结合模式内涵
“医养结合”，并非字面上的“医疗+养老”的简单组合，它更强调资源整合和持续照料，通过整合医疗和养老资源为老年人群提供医疗、康复护理和养老一体化的持续照料服务，以满足老龄化趋势下未来高龄、失能、空巢、患病老人的多重生活料理需求。医养结合机构是指兼具医疗和养老资质的机构，它可以是医疗机构，也可以是养老机构，但必须满足具备医疗和养老的资质这一条件。
在具体操作上，医养结合养老机构主要以养老机构内设医疗机构，或者医疗机构增设养老机构这两大形式，目前中国的医养结合养老机构以养老机构内设医疗机构为主，且大多数的医疗水平层次尚低，服务质量有待优化和提升。根据相关文件，医养结合机构主要为入住机构的老年人提供养老、医疗、护理、康复、辅助与心理精神支持等服务①。
要想厘清医养结合模式的具体内涵，本文主要将从医养结合模式的服务对象、服务内容、运营模式等方面阐述医养结合机构养老模式，详细内容如图 2.1。总体而言，医养结合以慢性病老人、易复发病老人、大病恢复期老人、残障老人以及绝症晚期老人这类需要长期专业医疗和护理服务的老年人为主（王素英 等，2013；袁晓航，2013）[33][34]；在服务内容方面，主要分为三大层次：一是老年医疗，这里的主要服务是针对急性病或慢性病急性发作期的老年人紧急情况的医疗处理，并在必要情况下将患有疑难重症老年人转移到综合性医院进行专业诊治。二是康复护理，包括针对急危重病人诊治后康复期的护理和慢性病人的长期护理。根据这类老年人表现为病情不稳定、需要专业的中长期护理的特点，因而医养结合机构中医疗水平应当至少达到二级医院的标准。三是日常照料，这一服务针对大部分有生活照料需求的老年人。综上，医养结合的服务内容除了提供日常生活照料、休闲娱乐等传统养老服务外，还提供包括疾病诊治、大病康复、住院护理等在内的专业医疗护理服务。

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2.2 医养结合项目PPP的适用条件
不同类型的医养结合项目应该考虑采取不同的融资方式，因而 PPP 在医养结合项目中的适用性也不尽相同。本节将基于公共物品理论从供给和需求角度出发，对医养结合项目进行分类，进而总结医养结合项目采用 PPP 模式的的适用条件。
2.2.1 基于公共物品理论的医养结合项目的分类
从供给角度来说，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》提出社会产品包括公共产品和私人产品。如果存在一种产品或劳务，满足个人消费该产品或劳务时不会减少别人对该种产品或者劳务的消费条件，那么这种产品或劳务就是纯粹的公共产品和劳务。由此引出公共产品和劳务与私人产品和劳务存在显著差异的三个特性，根据物品是否满足效用不可分割性、消费非竞争性以及收益的非排他性这三个特性，现实中存在的物品可分为三类，如表 2.1 所示。

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第 3 章 “枫叶正红”医养结合 PPP 项目案例介绍..................18
3.1 “枫叶正红”医养结合 PPP 项目背景........................18
3.1.1 老龄化趋势下对医养结合服务需求激增..........................18
3.1.2 高质量的医养结合服务供给短缺 .......................19
第 4 章 “枫叶正红”医养结合 PPP 项目案例分析..........................25
4.1 “枫叶正红”医养结合项目 PPP 融资的动因分析.........................25
4.1.1 缓解政府财政压力，优化资源配置.......................25
4.1.2 降低项目整体风险 ...............................27
第 5 章 结论与启示...........................42
5.1 研究结论 ..........................42
5.2 案例启示 .........................43

第 4 章 “枫叶正红”医养结合 PPP 项目案例分析

4.1 “枫叶正红”医养结合项目PPP融资的动因分析
上述章节主要介绍了“枫叶正红”项目的融资背景以及项目基本情况，那么本部分将从资金、风险、运营水平以及保障项目的公益属性等方面深入分析和阐述“枫叶正红”医养结合 PPP 项目的动因。
4.1.1 缓解政府财政压力，优化资源配置
1．传统政府投资模式下财政承压
在养老体系建设资金投入端，根据菏泽市 2020 年“十三五”养老服务业发展的目标，菏泽市要建设以居家为基础、社区为依托机构为补充养老服务体系，通过吸引社会资本进入养老行业，发挥社会资本在建设运营养老机构、社区日间照料中心、养老服务信息平台等养老设施和服务组织方面的主体作用，推动菏泽市形成以低端有保障、中端有市场、高端有选择为特点的多层次养老服务格局①。因此接下来本文主要将分析菏泽市建设居家养老配套设施（服务站、照料中心等）、养老机构资金需求，具体如下：
（1）社区居家养老服务照料中心
根据《菏泽市养老服务业转型升级实施方案》，城市社区老年人日间照料设施和农村幸福院、日间照料设施分别达到 300 处、3000 处以上。而截止到 2017年末，菏泽市城市已建成（包括在建）社区老年人日间照料中心、农村幸福院 207、1682 处②，还需建成城市社区老年人日间照料中心、农村幸福院分别为 93、1318所。根据数而建设单价预计 50 万/家，到 2020 年，菏泽市需要建设 1411 家社区养老中心，所需建设资金约 7.06 亿元，详情如表 4.1 所示。

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第 5 章 结论与启示

5.1 研究结论
本文基于公共物品理论对医养结合项目分类，并结合 PPP 模式的特点，认为适用 PPP 模式的医养结合项目应满足以下条件：（1）该医养结合项目需具备公益性属性；（2）项目本身应具备盈利能力，可形成稳定的收益来源；（3）项目应具备一定的投资规模和时间跨度；（4）具备合理的风险分担机制；（5）基于合作关系的多方共赢。与此同时，以“枫叶正红”项目为例，通过文献分析法、案例研究法对该案例的项目关键点设计以及风险管理进行综合分析。
在项目关键点设计上，主要研究该案例的融资结构、运营管理以及收益分配机制；通过对“枫叶正红”项目在关键点设计方面的研究，发现：（1）在融资结构上，该项目的出资比和股权占比设计上不合理，政府出资比例远远低于同阶段医养结合 PPP 项目的政府出资比均值，甚至还低于大型医养结合社区的政府出资比均值，该项目中政府的资本投入十分有限，主要依赖社会资本投融资；（2）在运营管理上，通过采取“双运营主体”模式，保证项目公益属性的同时，提供专业化的运营和管理水平；（3）在收益分配机制上，通过采取允许社会资本在合理范围内进行分红的方式和采取超额收益调价模式确保了社会资本盈利空间，提升社会资本参与动力。
在风险管理方面，依据文献研究法并和该案例的实际情况初步得出风险识别清单，并分析汇总风险的分担和评价情况，针对该案例的实际运作过程中已经面临或将面临的典型高风险的应对进行分析。主要结论如下：（1）融资风险应对上，项目并未采取实际有效措施，融资风险仅仅是由政府方转移到社会资本方，项目后期仍面临较高的融资风险；（2）运营收益不足风险应对上，通过采取“可行性缺口补助”的回报机制，减弱了政府方对项目核心医疗部分的项目公益性要求对社会资本造成的的收益不足风险；（3）消费能力不足风险应对上，政府部门通过合理定价、床位补贴以及出台“长护险”政策增加弱势老年群体对医养结合服务的有效需求，达到降低消费能力不足风险对该项目的影响目的；（4）在工程延误风险应对上，尽管采取了一系列措施约束和激励参与双方，然而因为融资问题以及其他原因该项目的推进依然不及预期，已经发生工程延误风险。总的来说该项目在运营收益不足风险和消费能力不足风险应对方面较为成功，然而融资风险和工程延误风险成为制约该项目推进的主要原因，如何解决医养结合 PPP 项目的后续融资问题以及有效进行风险管理确保医养结合 PPP 项目稳步推进是今后有待深入研究的方向。
参考文献（略）