1 前言
1.1 胃癌流行病学特征
据国际癌症研究机构提供的一份关于全球癌症数据报告显示，中国 2018 年新增癌症病例约占全球总发病例数 20%；癌症死亡病例数约占全球癌症死亡总病例数 25%[1]。随着中国经济飞速发展，居民生活和工作压力增加，饮食结构不合理、饮食不规律，消化道肿瘤中胃癌的发病率和死亡率处于我国常见瘤种的前列[2, 3]。胃癌的发病率随年龄增长呈递增趋势，只有大约 10%的 45 岁以下年轻确诊胃癌病例[4]。Arnold M 等[5]通过拟合和外推年龄阶段队列模型，预测到 2035 年胃癌全球发病率趋势评估的研究报告指出，虽然目前全球范围胃癌发病率呈下降趋势，但将出现低发病率和高发病人群的特点，在较年轻的年龄组(50 岁以下)预计会出现越来越多的新病例。所以胃癌仍然是全球范围内公共卫生面临的一个重大挑战，在中国也是必须关注的瘤种，需要从各个角度投入大量的研究。
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1.2 胃癌术后患者营养状况
众多恶性肿瘤中，消化系统肿瘤患者的营养风险发生率高于其它恶性肿瘤[6,7]。其中，胃癌患者容易出现消化吸收障碍等，进食量减少，消化道储存食物的能力下降，胃饥饿素分泌减少所致的缺乏饥饿感，患者担心加重残胃和肠道负担，刻意控制饮食，从而影响对营养物质的摄入和吸收[8, 9]。且胃癌患者由于手术、肿瘤等多重原因，导致术后患者生理功能紊乱，体重进行性下降，大多数存在不同程度的营养不良[10]。
手术方式、切除范围及不同重建类型对患者营养状况有一定影响。研究表明[11]，腹腔镜辅助手术治疗较开腹手术治疗患者术后营养状况较好；不同切除范围和重建类型的患者术后营养状况不同，Billroth I 式胃大部切除术和 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术的营养损失最小，Billroth II 式胃大部切除术的营养损失最大[12]。上述可见，胃癌术后患者营养状况不容乐观。
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2 对象和方法
2.1 研究对象
2.1.1 研究对象的选择
本研究采用便利抽样法，于2015年7月~2017年4月在安徽省某三甲医院，选择肿瘤内科和胃肠外科的胃癌根治术后行辅助化疗患者作为研究对象。（1）研究对象纳入标准：①成功施行胃癌根治术且在术后2~6周开始实施化疗的患者；②年龄均处于18～70岁之间；③纳入营养不良组者营养状况为轻度或中度营养不良，可接受化疗；④无化疗禁忌症，经医生综合评估后拟行氟尿嘧啶类及紫杉烷类为主的联合化疗方案的患者，计划化疗周期为6个周期；⑤神志清楚、能够顺畅交流及回答问题；⑥自愿参与研究调查。（2）排除标准：①重度营养不良且不能接受化疗者；②有精神性疾病或意识障碍不能配合者；③合并严重肝脏、肾脏功能障碍；④合并慢性消耗性疾病；⑤合并严重消化吸收障碍；⑥合并术后吻合口瘘等严重并发症；⑦合并其他严重威胁生命疾病的患者；⑧艾滋病患者或器官移植患者。
本次研究共调查了90名患者，根据患者化疗前营养状况分为营养不良组45例和无营养不良组45例。本研究化疗前共发放问卷90份，其中3名患者（营养不良组2例，无营养不良组1例）因自身原因仅填写部分条目，营养不良组1名患者认为本研究对自己没有帮助而拒绝填写问卷，收回有效问卷86份（营养不良组42份，无营养不良组44份），问卷的有效率为95.56%。研究期间，无营养不良组1名患者因经济原因，在第2次结束化疗后拒绝接受后续化疗退出本研究；另1名患者因转院至上海某医院不能继续完成本研究而退出。化疗终止时，6名患者（营养不良组2例，无营养不良组4例）因自身原因，不愿填写问卷，此次共发放问卷84份，收回有效问卷78份（营养不良组40份，无营养不良组38份），问卷的有效率为92.86%。
表 5 化疗前后两组患者的负性情绪评分变化
2.2 研究方法
2.2.1 研究设计 观察性、描述性研究
2.2.2 研究场所 安徽省某三甲医院肿瘤内科、胃肠外科
2.2.3 研究工具
依据研究目的及内容,由研究者参阅相关文献自行设计调查问卷及研究用表格,包括患者基本资料、营养状况评估，临床检查（血常规及血生化常规）、化疗不良反应记录、是否终止化疗记录和正负性情绪量表（PANAS）。
2.2.3.1 基本资料
参考由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会（INSCOC）于 2012 年编制的常见恶性肿瘤营养状态与临床结局相关性研究病例报告表，自行设计适合本研究的调差问卷，经专家审核后用于本研究,包括：①研究对象的一般资料：性别、年龄、教育程度、职业、既往史、肿瘤家族史、家庭经济状况、治疗费用负担、居住地。②疾病诊疗相关资料：入院诊断、手术方式、肿瘤分期、合并症。
2.2.3.2 营养状况评估卡
化疗前依据欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and EnteralNutrition,ESPEN）推荐标准，以患者体质指数（Body Mass Index,BMI）小于 18.5kg/m2 为截断值，将入组患者化疗前营养状况分为营养不良组和无营养不良组。采用 BMI 联合白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白常用血液学营养指标快速评估患者化疗前的营养状况。依据研究目的及内容,由研究者参阅相关文献自行设计，在患者首次化疗前完成记录，内容包括：记录身高、体重、BMI 和血液学营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白）。
表 3 化疗期间不良反应发生情况
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3 结果..................................22
3.1 一般资料.....................................22
3.2 两组患者首次化疗前营养状况比较...........................23
3.3 化疗期间不良反应发生情况...........................24
4 讨论...............................25
4.1 胃癌根治术后化疗前患者营养状况.......................25
4.2 胃癌根治术后患者营养状况与化疗不良反应的关系.........26
4.3 胃癌根治术后患者营养状况与化疗耐受性的关系.............27
5 局限性和展望....................30
5 研究的创新性、局限性和展望
本研究的创新之处在于多数研究将营养状况作为化疗耐受性或负性情绪的结局指标，较少关注营养状况是否为影响化疗耐受性和负性情绪独立因素。本研究将营养状况作为独立影响因素，探讨其对胃癌根治术后患者化疗耐受性或负性情绪的影响，为改善胃癌根治术后患者化疗耐受性或负性情绪提供新视角。
本研究局限在于营养状况、情绪状态等指标是动态变化的，需要更长时间的动态观察及跟踪随访。虽然本研究观察到化疗前营养不良影响化疗期间不良反应的发生最终呈现出终止化疗比例增高的结果，但对于营养不良与不良反应之间的关系，不同研究者得出了不同的结论，这需要进一步的去验证。胃癌患者营养不良、化疗耐受性和负性情绪的产生，它们彼此之间是否存在内在联系仍然需要进一步研究以明确。另外本研究为单中心研究，研究结果需要多中心进一步探讨验证，从而使营养状况对胃癌根治术后患者化疗耐受性和负性情绪的影响关系更加清晰，明确。在本研究的基础上，下一步将开展相关干预措施，提高胃癌术后患者化疗耐受性，改善情绪状况。
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6 结论
经血液学相关营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和血红蛋白）验证后证实，本研究采用的 BMI 评估胃癌根治术后患者营养状况的方法快速、有效。营养不良的胃癌患者在根治术后行辅助化疗期间更易出现不易耐受现象，且较营养正常患者更易产生负性情绪。关注胃癌根治术后患者的营养状况，对患者后续治疗意义重大，为临床护理人员制定下一步干预方案提供依据。
参考文献（略）