1 前言
1.1 研究背景
1.1.1 人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜病患者的主要治疗方法
在我国，心脏瓣膜病是成人心脏病的常见种类之一。目前，人工心脏瓣膜置换是治疗心脏瓣膜病变的主要方式[1]。心脏瓣膜置换术是一种由人工瓣膜替换人体发生病变的瓣膜的手术，是心脏瓣膜疾病患者所需要接受的主要治疗手段[2]。外科手术是治疗心脏瓣膜病最主要的手段，且是首选的治疗手段[3]。人工心脏瓣膜置换术是目前根治心脏瓣膜病的重要手段，可以有效解决心脏瓣膜病患者的血液循环障碍，并且能够提高心脏瓣膜病患者的生活质量和得到更多的生存获益[4]。心脏瓣膜置换术的目的不仅是改善患者不适症状、纠正血流动力学紊乱以及延长生存时间，更重要的是提高患者术后生活质量，减少患者及家属的心理压力，帮助患者回归社会、回归家庭。人工瓣膜主要分为机械瓣和生物瓣两大类[5]。机械瓣膜因其良好的耐用性和持久性、价格相对生物瓣膜较为便宜等优势，因此在临床上应用较为广泛[6-7]。研究表明[8]，心脏机械瓣膜比其他类型的心脏瓣膜提供更好的血流动力学、耐久性、抗血栓形成能力和长期存活率。
1.1.2 机械瓣膜置换术后患者的生命质量仍然不容乐观
随着医学模式由传统的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，以及社会经济的发展，目前患者及家属和医务工作者不仅关注 MHVR 患者的客观指标，如寿命的延长、生存率的提高和病死率、并发症发生率的降低，更关心患者患病以后所接受的治疗方式对患者的身心健康及社会适应能力即生活质量带来的影响[9]。传统的客观指标，如寿命的延长，生存率的提高，并发症和病死率发生率的降低，不再能完全评价疾病和治疗手段给患者带来的困扰。因此选择从患者自身的角度评估疾病和治疗手段给患者带来影响的指标成为趋势，患者术后心理、生理、社会适应能力，即患者术后的生活质量成为公认的评价标准[10]。
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1.2 理论框架
1.2.1 治疗性沟通系统
治疗性沟通的理念是“沟通也可以起到治疗作用”，临床实践证明，治疗性沟通可以改善患者的不良情绪，也可以为患者提供其所需要的信息[47]。治疗性沟通系统(Therapeutic Communication System,TCS)是由王维利教授提出的理论模型,其理论基础来自予申农(Shannon)的信息论(Information Theory)、贝塔朗菲(Ludwigwon Bertalanffy) 的 系 统 论 (Systems Theory) 和 维 纳 (N.Wiener) 的 控 制 论(Cybernetics)[46]。治疗性沟通系统由关系性沟通、评估性沟通、治疗性沟通三个亚系统组成。这三个沟通系统循环往复，构成了可操作、可调控、可评价的治疗性沟通系统模式，帮助解决患者生理、心理、社会等各方面潜在及现存的主要问题[14]。
治疗性沟通系统与传统的沟通模式主要区别[56]见表 1。
表 1 治疗性沟通系统和传统沟通模式的区别
2 对象与方法
2.1 研究对象
采用方便抽样的方法，选取2015年4月至7月在安徽淮南朝阳医院心脏外科门诊就诊的 90 例机械瓣膜置换术患者为研究对象，将其分为干预组和对照组各45 例。
2.1.1 纳入和排除标准
纳入标准：（1）患者已接受 MHVR 包括二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术和三尖瓣置换术；（2）知情同意，自愿参加本研究；（3）术后 6 个月至 36 个月；（4）患者具备良好的理解能力和沟通能力；（5）患者的心功能≤Ⅱ级且无其他严重并发症。
排除标准：（1）患者伴有精神疾病；（2）患者伴有严重听力障碍和语言表达障碍。
随访过程中止或剔除标准：（1）患者由于其他因素主动退出干预；（2）患者病情恶化或死亡，导致不能继续参与干预；（3）在随访过程中失访。
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2.2 研究方法
2.2.1 干预人员培训
研究人员和调查员由科室一名主治医师、一名在读护理硕士研究生和临床护理经验丰富的三名资深护师担任。团队成员分工：主治医师负责指导临床工作，解答患者的疑问，审核宣传资料、科普知识；在读护理硕士研究生负责收集、整理资料，联络患者，制定沟通的方案，及时纠正研究中出现的偏倚；资深护师和研究者负责实施方案，发放调查问卷，从专业的角度为患者解答相关问题，跟踪病例。
由于本研究中问卷调查方式主要采用面对面形式，为更好的取得患者的配合和实现调查过程的统一，在调查前，本研究对调查员进行了系统的培训，并临床实践调查 1 周，请我院护理专家旁观、指导，对沟通的方式方法提出了建设性意见，并特别邀请我院心理咨询师帮助分析患者的心理问题。
2.2.2 环境准备
在心脏外科门诊就诊、符合本研究纳入标准的患者，在取得患者知情同意后，由门诊医生引导至本研究小组，接受研究调查。为提供安静的环境以保证调查的顺利进行，本研究小组在征得科室领导的同意后，在病区设置独立的房间作为谈话间，调查期间只允许调查员和患者进入，其他人员谢绝进入。
2.2.3 干预方法
（1）对照组：实施常规护理，给予 MHVR 术后健康教育，采用口头宣教与书面资料相结合的形式，具体内容包括日常生活注意事项、华法林服药安全知识、并用药物的相关注意事项、发放机械瓣膜置换术后健康教育处方等。结合患者的复诊时间，与患者约定干预后1个月、干预后3个月的面对面调查的时间。保持电话联系，随时为患者解答疑问。
（2）干预组：在常规护理基础上予以治疗性沟通系统。面对面调查时长因人而异，约 30~50min 不等。面对面调查与电话沟通相结合，双向联系，每周联系一次。对照组与干预组的实施方案区别如表 2 所示。
表 2 对照组与干预组实施方案的区别
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3.结果与分析................................ 22
3.1 两组患者一般资料的比较...................... 22
3.2 两组患者干预前 SF-36 得分比较 ......................... 24
3.3 两组患者干预后 1 个月 SF-36 得分比较.............................. 25
4.讨论 ......................... 28
4.1 治疗性沟通系统对 MHVR 患者生活质量的影响................ 28
4.2 治疗性沟通系统对 MHVR 患者焦虑、抑郁的影响............ 28
5.结论 .......................... 31
4.讨论
4.1 治疗性沟通系统对 MHVR 患者生活质量的影响
MHVR 患者一般病程都较长，长期遭受疾病的折磨。由于心功能的降低，患者的生活能力及工作能力均降低，加之治疗费用相对高昂，导致家庭经济负担沉重，再加上一部分患者家属对疾病缺乏了解，对患者的态度不好，照顾措施不到位，存在冷落、埋怨甚至嫌弃等现象，使患者身心负担加重，生活质量严重下降。本研究结果表明，本组患者生活质量处于中等水平。与常模比较，患者生活质量的各个维度均较健康人群显著偏低。正如范利芳[72]、罗伍春[73]、王晨等[74]的研究结果表明，MHVR 患者生活质量的各个维度均较健康人群显著偏低，这可能与手术本身以及患者术后需长期服用抗凝药物以及维护心功能的药物等对患者的生理、心理、社会方面健康均有一定程度的影响有关。本研究结果还发现，在干预后 1 个月，干预组仅生理职能维度得分高于对照组；而在干预后 3 个月，干预组的生活质量总分及其 PF、RP、RE 和 MH 4 个维度得分均显著高于对照组，该结果表明治疗性沟通系统的短期效果并不明显（低于一个月），而是需要经过一段时间才能显著改善 MHVR 患者的生活质量。这可能与治疗性沟通过程是医护人员运用专业及专业相关知识与技能，通过对疾病相关问题的沟通和解答来帮助患者提高疾病认知，改善患者信念、情绪等心理问题[75-78]，而这一过程是一个循序渐进的过程，而且不同患者接受能力不同、提高疾病意识的时间也不尽相同有关。因此 TCS 作为一种以患者为中心的特殊的沟通技巧，可通过沟通，引导患者正确面对现状，调整良好的身心状态；满足患者的自尊和情感需要，解决患者的疑问，纠正患者的错误认知和行为，改善患者的应对方式，以帮助患者重建社会支持系统，使家属积极发挥照顾者的职能，理解、支持患者，分担患者其他角色所承担的责任[45]。因此医护人员对 MHVR 患者应循序渐进地实施治疗性沟通系统，不能急于求成，应耐心地帮助患者建立对疾病的客观认知、对现状的正确应对，从而重新唤起其对生活的信心，使得患者的生活质量得到明显提高。
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5.结论
对 MHVR 患者实施有效的治疗性沟通系统干预，可使患者的生理和心理状态不断得到完善，满足患者的社会支持和信息需求，帮助患者建立对疾病的客观认知和对现状的正确应对，提高患者的生活质量，减少焦虑、抑郁负面情绪，增加患者的服药依从性。
（1）本研究选取的样本仅来源于某三级医院心脏外科，样本来源具有局限性，今后可扩大研究范围，例如选择不同地区，联合不同等级的医院进行研究。
（2）本次研究干预周期较短，其中生活质量的干预效果受限，在接下来的研究中应延长干预时间，扩大样本量，并且应纳入更多相关指标，以便更好地对MHVR 患者实施治疗性沟通系统。
参考文献（略）