第一章 前言
1.1 研究背景
1.1.1白内障的流行病学
白内障是眼科的一种常见病，是指晶状体老化的过程中出现浑浊，其主要症状是视力障碍，分为三种亚型：年龄相关性、代谢性及继发性白内障，其中年龄相关性白内障（age-related cataract,ARC）最普遍[1]。2017 年的一项系统评价显示，导致全球中度及以上视力障碍的第二大病因是白内障，也是导致 40 岁以上人群失明的主要因素[2]。白内障是我国首位致盲眼病，且患病率随年龄增长而显著增加[3]。随着我国老龄化社会不断加重，ARC 的患病率也会相应增加。据文献估计，截止 2050 年，我国 45～89岁人群中白内障患者将增加至 2.4083 亿[4]。
1.1.2白内障的影响因素及治疗方式
白内障受多种因素的影响，高龄是 ARC 的独立危险因素，此外女性、腌制食物、长时间的阳光照射也是白内障的危险因素[5]。白内障患者不仅视力相关生活质量降低，同时视力损伤是跌倒和髋部骨折的危险因素，会导致共病和死亡率风险增加，使家庭和社会的精神及经济负担进一步加重[6]。治疗白内障唯一有效手段是手术，随着手术技术提升、麻醉药物及方式进步，截至目前最主要的手术方式是超声乳化摘除浑浊晶状体联合人工晶状体植入术。
1.1.3白内障日间手术
1909 年英国医生最先提出日间手术的概念，随后国际日间手术协会的建立推动了日间手术的发展进程[7]。我国日间手术发展较晚，2012 年中国日间手术合作联盟在医疗组织的支持下组建，并提出日间手术的本土概念[8]。白内障手术由于手术时间短、微创伤口、术后视力恢复快、术后并发症少等特点适合开展日间手术[9]。美国眼科协会指出白内障日间手术相较于传统住院手术，是一种安全、快速、成本效益高的治疗方案[10]。我国虽日间手术起步较晚，但在国家政策推动和医疗技术提高的背景下，日间手术发展迅速，覆盖率越来越广泛。日间手术就医流程主要包括 7 个环节：门诊就医、术前眼科及身体状况检查、麻醉评估、预定手术时间、手术当天、出院和术后复查[11]。眼科日间手术中心护士通常在患者预约手术及手术当天对患者进行健康教育，日间手术在提高医疗效率、缓解患者看病难问题的同时，也潜藏了一些护理隐患。日间手术患者在围手术期间得到的医护照护相对住院患者时间大大减少。因此，关注患者非在院的围手术期间的安全问题是至关重要的。
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1.2 研究现状
美国麻醉医师协会将术前评估定义为预约手术后与手术麻醉前之前的临床评估过程[12]。麻醉术前评估诊所最早由美国斯坦福大学医院建立[13]，经过二十多年手术模式的改变，日间手术术前评估的时间、地点、评估主体也发生了更迭。传统上，由医生或麻醉师主要负责术前评估，由于人力资源的缺乏及护理学科的进步，护士逐渐接管了这些任务。美国手术室护理学会在 2005 年发布的围手术期术前护理指南中规定了护士在进行术前评估及护理的工作框架。Hines 等[14]研究显示以护士为主导的术前评估能够减少手术相关不良事件的发生，提高床位周转率，改善患者术前准备度以及提高患者术后依从性和满意度。在国外护士主导的术前评估诊所已被应用在不同领域，如耳鼻喉、白内障等。弗林德斯医疗中心研究显示护士主导的白内障术前门诊能达到减少患者手术等待时间，为患者提供连续护理的效果。由于医疗体制的不同，我国尚无独立医院之外的麻醉术前门诊，但国内关于眼科日间手术术前管理也进行了诸多探索。北京大学第三医院建立了护士主导的院前管理模式，院前管理是指对已经确定手术时间但未办理入院的患者实施的入院前期管理，结果显示减少了患者住院周期、提高了患者就医满意度[15]。四川大学华西医院眼科也提出了相似的管理模式，即由医护共同评估、管理围手术期患者[16]。
目前国内外学者对白内障手术风险评估进行了诸多探索。新西兰根据白内障术后并发症危险因素构建了术中后囊破裂风险评估[17]。但其评估内容专业性强，需要丰富的专业知识。国内，王季芳等[18]研究者通过循证构建了白内障术前管理内容，为患者提供了规范全面的护理管理和指导。李晓悦等[19]采用焦点小组访谈法编制了老年性白内障的护理临床路径，保持与医疗路径的协同性，突出了疾病专科特点。但以上研究多针对白内障日间手术管理模式及流程的构建，缺少结构性的评估项目，通过结构化评估并给予患者相关性的护理措施指导，对保障手术安全和提高就医服务质量具有重要意义。
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第二章 初步构建白内障日间手术术前评估项目
第一节 相关指南内容分析及质量评价
1.1 研究目的
通过对国内外关于老年手术患者术前评估相关临床实践指南的检索、评价、内容分析，了解老年手术患者围手术期管理的现状，为相关评估项目的构建提供科学的依据。
1.2 对象与方法
1.2.1检索策略
检索时限自建库至 2020 年 8 月。以中文检索词“老年/老人、围手术期/术前、评估/护理/管理、麻醉前评估、临床实践指南/专家共识/最佳实践”计算机检索维普、知网、CBM、万方等；以英文检索词“Elderly、geriatric、older adult、Perioperative、pre-anesthesia、preoperative、Assessment、evaluation、Practice guideline*、Best practice*、guideline* 、consensus、standard”检索 Cochrane Library、Joanna Briggs Institute、PubMed、CINAHL 等，同时网络检索相关指南网站，如医脉通、美国国立指南网(NGC)、国际指南协作网(GIN)、新西兰指南协作组（NZGG）、苏格兰院际指南协作网(SIGN)、英国国家医疗质量标准署(NICE)及老年、麻醉等专业协会网站，搜集老年手术患者术前评估的相关临床实践指南。
文献检索的步骤包括：
（1） 首先检索专业协会网站及指南数据库是否有相关临床实践指南。
（2） 检索原始数据库检索相关的原始论文，进一步确定文献检索的关键词，并阅读全文。
（3） 用逻辑符连接各检索词，并根据各数据库的特点制定检索式，计算机检索与手动检索相结合的方法。
（4） 以 PubMed 为例，具体检索策略如下：
表 2-1-1 PubMed 指南检索式
第二节 编制白内障日间手术术前评估项目
根据前期文献查阅和指南内容分析，形成评估项目的条目池，采用 Delphi 专家咨询法，共计进行两轮函询征求专家对白内障日间手术术前评估项目的结构和条目的意见。
2.1 研究过程
2.1.1制定专家咨询问卷
根据白内障日间手术术前评估项目的初稿编制专家函询问卷，包括三个部分：（1）致专家信：概括说明课题基本信息并附上填表说明；（2）问卷正文：第一轮中即初步编制的评估项目包括 3 项一级指标，12 项二级指标，57 项三级指标；第二轮中包括 3 项一级指标，12 项二级指标，54 项三级指标。请专家采用李克特 5 级评分法对编制条目的重要性进行打分，并在条目后设置专家意见栏鼓励专家对其提出修改或补充建议（3）专家一般资料调查表及专家权威程度评价表，包括专家所属专业、年龄、工作地点、技术职称等。
2.1.2专家的遴选
遵循专家遴选原则，选择来自山西、天津、北京、河北、广东等省市的 24 位专家进行专家函询。
专家遴选标准为：从事眼科护理管理，眼科临床护理，日间手术管理、麻醉医学，眼科及内科临床医学，具在相关领域工作时间超过 10 年以上；学历应为本科及以上；具有中级及以上职称；所有专家均知情同意。
2.1.3调查分析
2020 年 9 月～10 月进行两轮专家函询，本研究采用问卷星与微信相结合的模式发放和回收问卷。第一轮专家函询结束后，汇总意见并讨论修正，形成第二轮专家函询问卷；间隔两周后，进行第二轮专家函询，第二轮结果显示专家意见有一致的趋势则停止函询。
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第三章 白内障日间手术术前评估项目的验证.............................37
1 研究对象与方法..............................................37
1.1 研究对象.......................................37
1.2 样本量....................................................37
1.3 研究方法.........................................37
第四章 结论及展望.................................48
1 研究成果.......................................................48
2 研究的创新性及局限性.........................................48
2.1 创新性................................48
2.2 局限性..................................48
第三章 白内障日间手术术前评估项目的验证
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选取 2020 年 10 月—12 月某眼科专科医院三级甲等医院，进行白内障超声乳化联合人工晶状体植入手术的日间手术患者。
纳入标准：①年龄≥55 岁；②诊断为白内障的日间手术患者③接受超声乳化联合人工晶状体植入手术；④知情同意并自愿参加本研究。
排除标准（符合以下任一条均予排除）：①患有较为严重的基础疾病或患有精神疾病无法配合者。②病房手术患者。
1.2 样本量
根据本研究前期编制的初始评估项目及统计学要求，样本量至少为条目数的 5-10倍，即样本量为 265～530 例，考虑到 10%～15%的无效问卷，最终考虑样本量为 315例。
1.3 研究方法
1.3.1评估项目条目再筛选及信效度检验
（1）由于本量表的所有条目前期已进行过循证医学及德尔菲法，即初步编制项目可信度较好。因此，根据问卷编制方法学，以内部一致性信度和因子分析作为筛选条目的标准。删除标准如下：
①Cronbach’s 系数：参考条目剔除后问卷 系数的变化，如果剔除某一个条目后， 系数提升范围较大，则认为此条目所要测量的属性与剩余条目不一致，则予以删除。
②探索性因子分析（EFA）：首先对量表进行适当性分析，使用 Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)检验和 Bartlett 检验判断数据是否适合进行 EFA。一般认为，KMO＞0.50，提示适合做 EFA；KMO 越大，因子分析适切性越好，表示条目之间存在较多的共同因素。Bartlett 球形检验：若 Bartlett 球形检验的2 值有统计学意义，表示符合因子分析条件[46]；筛选标准如下：条目的最大因素载荷量＜0.4、某一条目出现在两个及以上公因子且其负荷值都＞0.4。原则上不符合条件的条目应删除，但需经过专家评议结合专业角度来判断条目的取舍；采用主成分法提取特征根在 l 及以上的公因子，一般认为其累计贡献率应大于 50％。同时，为确保因子的稳定性，每个公因子应满足包含 3 个条目及以上的条件，否则不能构成一个独立维度。
表 2-2-1 专家判断依据评分表
第四章 结论及展望
1 研究成果
本研究在了解国内外白内障日间手术术前评估现状的基础上，结合我国文化背景、临床护理管理特点，以相关临床实践指南的推荐意见为理论框架，综合文献分析与指南内容分析的结果，并进行头脑风暴，初步筛选整合出白内障日间手术术前评估项目的条目池，进而基于德尔菲专家咨询法确定评估项目条目，最后对其信度、效度和可行性进行检验，以修正条目，最终形成白内障日间手术术前评估项目，其中包含一般状况评估、老年相关性术前评估、白内障手术相关性评估 3 个一级指标，二级指标12 个，三级指标 48 个，具备系统性、科学性、有效性和实用性，为评价白内障日间手术患者术前身心状态提供了新的测量工具。
本研究以 RCO、AAO、APACRS 发表的白内障手术临床实践指南的推荐意见为指导框架，评估项目核心的形成是在中外文文献研究、指南内容分析的基础上，由相关领域的专家评审，并采纳临床护士意见建议，不断调试修改，形成了具有一、二、三级的评估项目，编制过程科学合理，评估项目设有具体条目方便操作，能够对临床实践起到很好的指引作用，评估并识别高风险的手术患者，通过采取有效的术前干预措施，继而达到优化患者术前状态，给患者营造舒适、安全、满意服务氛围的目的。
参考文献（略）