第一章 理论基础与文献回顾
一、理论基础
（一）核心概念
1、脑卒中 (Stroke)
脑卒中亦称为脑血管意外，被定义为急性起病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺失征象，持续时间超过 24 小时或引起死亡的临床症候群[16]。
2、吞咽障碍 (Dysphagia)
吞咽障碍指由于下颌、双唇、舌、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物 输送 到胃内的 过程 [17]。脑卒中吞咽障碍 (Post-StrokeDysphagia, PSD) 是患者在卒中后最初几小时和几天内常见的并发症，其与吸入性肺炎或营养不良等原因增加的患者发病率及死亡率具有相关性[18]。
3、证据应用 (Evidence Utilization)
在循证护理中，证据指经过研究及临床应用后，证明可信、有效、能够有力地促进护理结局向积极方向改变的措施、方法[19]。证据应用是在实践活动中应用证据，以促进组织层面或实践活动产生变革，包括三个方面：实践改变；通过组织层面变革使用证据；评估证据应用对卫生系统、护理过程及健康结局的影响[20]。
循证护理证据应用源于临床护理专家 Stetler“以研究应用(Research Utilization)为基础进行护理实践”的理念，旨在把科研结果应用于实践提高护理质量；这个概念既是循证护理中的“应用”环节，也是“知识转化”中的重要范畴[21]。
4、循证实践 (Evidence-Based Practice, EBP)
循证实践的概念源于循证医学，即遵循证据进行实践，是实现知识转化的重要途径，是根据患者的具体问题和临床情境，在患者主动配合下，结合实践者临床经验，根据研究者提供的最佳证据及管理者制定的指南与标准等所进行的医疗护理实践[22]。
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二、实施科学的研究方法及理论框架
实施科学的理论及框架是本研究开展的主要指导框架。
1、实施科学中质性与量性研究方法的应用特点
实施性研究广泛采用质性、量性和混合研究方法开展研究。在实施性研究中更加推荐混合研究方法，在大量实际应用中证明混合研究方法可提供多个视角、不同类型的因果路径来理解实施环境[26]。其中，质性研究和量性研究方法在实施科学中各具特点：
（1）实施科学中质性研究方法的应用特点
质性方法常用于确定临床转化过程中最紧要的实施问题，用于了解干预在具体临床情境是否具有可行性。质性方法的使用具有一定范式，实施科学中定性研究的地点及对象倾向于针对多个不同环境（如多个诊所）中的多个利益相关者（如实践者、管理者）；定性数据收集通常是有时间限制的，发生在单个或间断的时间点（例如，实施前、实施中和实施后）；定性数据分析倾向于针对特定的、先验的研究问题。因此，研究可围绕预先设定的研究问题，在实施过程的某个时间点、针对多个不同环境开展，而无须遵循传统质性研究方法在某社区中长期对某一对象深入探究，在较长时间内连续收集数据，以现象学导向分析数据、强调研究反思性。实施科学中质性研究方法通常与量性研究方法配合使用，进一步探究量性研究结果，以达到深入解释和验证研究结果的目的。
（2）实施科学中量性研究方法的应用特点
实施科学范畴的量性研究更关注干预措施的外部有效性。因此，有一些定量研究设计虽然不是专门用于实施科学的方法，但十分适合实施科学，能发挥重要作用、促进证据的推广应用。国内学者对这些研究设计进行了总结，包括：阶梯设计；效果-实施混合设计(Effectiveness Implementation Hybrid Design, EIHD) ；准试验设计，如中断时间序列设计[31]。其中，阶梯设计近年来备受实施性研究者的青睐，其认为阶梯设计非常适合用于验证实施性研究中方案的实施效果。
图 1-1 实施科学中“三类五种”的理论、框架、模型分类的示意图
第二章 研究方案
一、研究目的
本研究旨在推动脑卒中吞咽障碍康复护理循证证据的临床转化，探索吞咽障碍康复护理循证干预的实施方法、推动护理实践变革、改善患者健康结局。具体目的如下：
1. 评估在实际临床情境中实施脑卒中吞咽障碍循证实践方案(Post-StrokeDysphagia Evidence-Based Practice Program, PSD-EBPP)的决定因素
2. 在 PSD-EBPP 基础上，制订出适用于临床执行的实施方案
3. 将 PSD-EBPP 引入临床实践并从过程、结局两个方面评价效果
课题组成员孟宪梅博士针对我国脑卒中护理实施不规范的现状，基于现况调查和田野研究的结果，运用循证研究的理念及方法，基于 ADAPTE 法对指南进行了文献检索及评价、依据 Cochrane 系统评价手册对系统评价再评价，形成系列证据和方案。本研究是对其构建的脑卒中吞咽障碍康复护理方案进行临床转化的实施研究，为进一步推动临床吞咽障碍康复护理实践提供依据。本研究依据的 PSD-EBPP 内容具体见附录 1。
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二、研究内容与方法
面向全国 51 家医院，招募愿意实施 PSD-EBPP 并具备实施资质的医院，筛选实施 PSD-EBPP 的场所。
在筛选出实施场所后，在已有的 PSD-EBPP 基础上，依据实施性研究荟萃框架（CFIR 框架）评估 PSD-EBPP 临床转化的决定因素；针对识别出的决定因素制订实施方案；采用 RE-AIM 框架评价 PSD-EBPP 实施效果，具体分为三个部分如下。
（一）基于实施科学的 PSD-EBPP 临床转化的决定因素研究
1. 以医院科室为研究对象，采用调查法评估 CFIR 框架中内部环境领域的结构特征（成立年份、社会架构、规模）、实施准备度（领导参与、可用资源）等因素，为制订实施方案、评价和解释方案实施效果提供依据。
2. 以医院利益相关者为研究对象，在课题组前期形成的 PSD-EBPP 基础上，以依据 FAME(Feasibility, Appropriateness, Meaningfulness and Effectiveness, FAME) 框架制成的评估表为研究工具，评估 CFIR 框架中干预特征领域的因素——证据适用性；筛选出适用于该医院科室的证据，为调整拟实施的干预措施、制订实施方案提供依据。
3. 以医院科室的护士为研究对象，采用《脑卒中吞咽障碍循证实践方案临床转化知识、技能测评问卷》调查评估 CFIR 框架个体特征领域中的因素——知识和技能水平，为制订实施方案、评价和解释方案应用效果提供依据。
4. 以医院科室的管理者和护士为研究对象，采用一对一半结构访谈法，从 CFIR框架的外部环境、内部环境、个体特征、干预特征四个领域出发、评估实施 PSD-EBPP的决定因素。根据访谈结果分析决定因素，为制订实施方案提供依据。
表 3-1 不愿参与本次方案临床转化的医院特征汇总表
第三章 PSD-EBPP 实施医院的评估与纳入.................................29
一、研究目的.........................................29
二、研究对象和方法...............................29
三、研究结果.................................30
第四章 基于实施科学的 PSD-EBPP 临床转化的决定因素研究...........................38
一、PSD-EBPP 临床转化决定因素的调查研究....................................38
（一）PSD-EBPP 临床转化内部环境领域决定因素的研究........................38
（二）PSD-EBPP 临床转化干预特征领域决定因素的研究........................ 41
第五章 PSD-EBPP 实施方案的制订.............................79
一、目的...............................79
二、制订实施策略的基本原则....................................79
第六章 PSD-EBPP 实施方案的应用与效果评价
一、研究对象和方法
（一）研究对象
1. 在过程评价、组织层面及实践者层面的结局评价中，于 2019 年 6 月选取 4家医院中拟参与实施 PSD-EBPP 的神经内科、神经外科、脑血管病科等科室的护士为研究对象。
纳入标准: ①具备临床注册护士资格；②从事脑卒中吞咽障碍相关护理工作；③自愿参加本研究。排除标准：进修护士。
2. 在患者层面的结局评价中，以 2019 年 6 月至 2020 年 2 月期间 4 家医院参与实施 PSD-EBPP 的科室收治的脑卒中患者为研究对象。
纳入标准：①经过 CT 和 MRI 检查证实，符合 2010 年中华医学会编著的《临床诊疗指南：神经病学分册》中的脑卒中诊断标准；②SSA 评分为 19~46 分（吞咽功能评分异常）的住院患者。
排除标准：①短暂性脑缺血发作患者；②严重心、肝、肾功能不全、呼吸衰竭及恶性肿瘤患者；③食管、鼻咽等疾病导致的吞咽障碍患者；④有精神障碍及不能积极配合治疗者等。
剔除标准：①PSD-EBPP 实施期间未能按照计划接受干预者；②各种原因无法继续参与者。
样本量计算：SWCRT 的样本量计算分两种方式[91]，一是确定整个设计所需样本量后，计算所需群组数量和各群组样本量；二是确定群组数量后，计算整个设计所需样本量和各群组样本量。
本研究采用上述第二种方式，计算整个设计所需样本量和各医院样本量。
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全文总结
一、主要研究内容及结论
脑卒中是危害我国居民健康的重大疾病。吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症、严重危害患者健康。国内外循证证据为实现脑卒中吞咽障碍患者的康复护理提供了科学依据。然而吞咽障碍循证证据与日常实践之间存在巨大鸿沟。为弥合两者之间的鸿沟，本研究以课题组前期构建的脑卒中吞咽障碍循证实践方案为基础，在实施科学的指导下开展，主要内容如下：
1. 面向全国 51 家医院招募，选取了 4 家愿意实施吞咽障碍康复护理循证转实践方案且具备实施资质的医院作为实施场所。
本研究基于实施科学的 CFIR 框架，通过实施准备度和结构特征调查，证据适用性评价调查，护士吞咽障碍知识和技能水平调查，以及针对方案的临床转化展开的质性访谈等，从外部环境、内部环境、干预特征、个体特征四个领域，评估了吞咽障碍康复护理证据临床转化的决定因素。针对识别的决定因素，本研究制订了涵盖组建实施小组、多中心、多样化方式持续开展培训等内容的本土化实施方案。
2. 根据实施方案，4 家临床科室组建了实施小组，研究者及临床管理者组织开展了护士持续性培训。采用阶梯设计整群随机对照试验法，在 4 家医院实施吞咽障碍循证干预。从实施科学的角度，本研究评价并报告吞咽障碍康复护理证据临床转化的过程指标及结局指标的分析结果。过程指标包括采纳度和执行率，两个指标均显示实施方案的应用推动了 4 家医院护士实践的变革。结局指标显示，S-1、S-3医院组织文化、护士吞咽障碍知识和技能水平，以及 S-4 医院护士吞咽障碍知识水平显著提高；4 家医院中干预组患者的吞咽功能、口腔卫生情况、吞咽障碍相关知识水平以及生活质量均显著改善。
参考文献（略）