1 引言
1.1 研究背景
1.1.1 不良事件的威胁
“安全”是 21 世纪医疗卫生系统质量改进的首要目标和最基本的要求[1]，患者安全（Patient Safety）是世界性问题，保障患者安全是医疗卫生机构和医务工作者义不容辞的责任和矢志不渝追求的目标[2]。2019 年，WHO 发布“关于患者安全的 10个事实”[3]，指出不安全护理导致的不良事件是世界十大死亡和残疾原因之一。此外，在高收入国家，每 10 名患者便有 1 名在接受医院治疗时受到不同程度不良事件的伤害，其中约 50%是可预防的。而在中低收入国家，每年发生约 1.34 亿起不良事件，导致至少 260 万人死亡，且均由不安全的护理引起。在一项针对 8 个低收入和中等收入国家、26 家医院不良事件发生频率和可预防性的研究表明，不良事件发生率约为8%，与患者死亡相关约占 30%，其中 83%都是可预防的。
不良事件的发生不仅威胁人们的生命健康，由其所产生的经济损失同样值得深思。美国医学研究所报告，每年因医疗差错而产生的经济损失高达 170~290 亿美元[4]。经济合作与发展组织（简称“经合组织”，OECO）公布，其医院总支出和活动中 15%系不良事件的直接结果，而由此所造成的损失每年同样高达数万亿美元。WHO 也公布全球与用药错误相关的费用估计为每年 420 亿美元，几乎占全球卫生总支出的 1%，这还不包括损失的工资、生产力和医疗保健费用。患者安全问题远比我们最初认识到的更复杂和更普遍，始终是每个国家安全治理的重要问题之一[5]。
1.1.2 患者参与患者安全的意义
患者参与患者安全（Patient for Patient Safety，PFPS）是 WHO 于 2005 年“世界患者安全联盟”欧盟峰会上提出保障患者安全的重要策略[6]，旨在构建患者、患者安全倡导者、医疗卫生服务提供者与消费者协同参与的国际安全网络[7]。为了有效减少和预防医疗差错的发生，近年来医疗机构和研究人员开始让患者参与到医疗安全活动中，包括参与安全防护、参与不良事件报告、参与用药安全、参与诊疗决策、参与健康管理、参与身份识别、手术部位确认等[8]，发挥患者在患者安全中的核心作用。
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1.2 相关概念
1.2.1 患者安全
WHO 将其定义为：“将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程”[16-17]，包括得到公平和有尊严的治疗。诸如用药错误、医院感染、跌倒、压疮、坠床、非计划拔管等相关安全问题[18]。其目的在于预防和减少医疗过程中给患者造成的风险、错误和伤害[19-20]。
1.2.2 患者参与(Patient Involvement)
是指患者、家属及其法定代理人积极配合医务工作人员工作，主动参与医疗质量管理和自身健康照护的行为，从而保障患者安全，促进患者健康[21]。患者参与是由不同因素铸就而成，包括健康和认知状态、个性、文化背景、就诊经验、健康素养、语言交流、动机和授权、风险评估、时间压力和与健康专业人员的沟通等[22-231]。患者参与具体主要包括患者参与安全防护、参与用药安全、参与诊治决策、参与不良事件监督与报告、参与自我健康照护[24]。
1.2.3 患者参与患者安全
PFPS 的概念国内外尚未统一。Cathy 提出：PFPS 是指充分发挥患者在自身安全中的主体价值和核心作用,通过其主动参与行为，帮助医务工作人员减少和避免各种医疗安全问题，降低医疗不良事件的发生率，提高医疗服务质量，提升患者满意度，从而促进医患关系和谐有序的发展[25]。
国内普遍采用叶旭春提出的定义：在患者掌握充分的疾病安全相关信息，与医方构建彼此信任关系及进行顺畅有效的互动沟通，并在家属和医方积极支持的前提下，患者在接受疾病诊治和健康照护过程中，通过各种参与策略和途径保障自身安全和健康的互动过程[26]。
图 1-1 胜任力冰山理论模型和洋葱理论模型
2 护士引导患者参与患者安全行为评价指标体系的初步构建
2.1 成立研究小组科研小组
由 6 名成员组成，包括护理部主任 1 名，从事科室管理的护理部干事 1名和具有多年丰富临床护理管理经验的护士长 1 名，护理硕士研究生 3 名。小组成员主要负责查阅文献，收集分析资料，建立各级评价指标条目，编制、发放和回收专家函询问卷、，以及对专家提出的意见和结果进行整理和分析。
为了深入了解医疗单位临床护士及管理者在临床实践中执行 PFPS 项目时的真实体验及感受，掌握护士实际执行情况，本研究采用半结构式深入访谈法对医院从事临床护理工作的护士开展面对面访谈，结合其相关肢体语言行为分析而得结论。
采用目的抽样法，选取太原市 3 级综合医院护士及临床管理者作为访谈对象。纳入标准：①取得护士执业资格证书；②在临床工作三年以上的责任护士；③尚无未解决医疗纠纷者；④自愿参加本项研究。排除标准：①进修护士、临床实习生；②拒绝参加本项研究；③有未解决医疗纠纷者。
本研究采用现象学方法为指导，与受访对象面对面访谈方式收集资料。研究者根据自拟访谈提纲（见附录 1），就护士在临床实践中执行 PFPS 项目时的真实体验及感受进行深入访谈。访谈前已通过课题组和医院伦理审查，并取得科室相关部门的支持和受访者的知情同意。访谈在宽敞、明亮、安静、隐秘的环境中进行，时间为 20-40分钟。访谈时，研究者尽量采用“您为什么这样做呢？”、“您有什么看法呢？”等开放式问题进行提问，以深入了解受访者的想法及感受，尽量避免主观臆断对受访者产生影响。访谈过程取得同意全程录音，并做好纸质观察记录，包括受访者语气、表情、眼神等肢体语言。
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2.2德尔菲专家咨询问卷的形成
基于前期文献研究和质性访谈结果，以胜任力冰山理论为指导，小组成员进行激烈头脑风暴，初步拟定护士引导患者参与患者安全行为评价指标条目，并设计咨询问卷。内容包括：①前言部分：介绍研究的背景、目的及意义等；②专家基本情况调查表：包括性别、职称、工作年限、学历、研究方向及对本研究的熟悉程度和判断依据；③护士引导患者参与患者安全行为评价指标重要性问卷：包括填写说明、各级指标咨询表。专家依据 Liker5 级评分法（从“很重要”到“非常不重要”分别赋予 5~1 分）对各级指标的重要性进行判断，并填写相关修改意见。
德尔菲专家人数依评估问题的规模而定，一般 15-50 人即可[77]。根据研究特点和目的，本研究选择 32 名专家，分别来自北京、河北、山东、山西、陕西、沈阳、重庆 7 个地区。涉及公共卫生管理、医院管理、护理管理和临床护理专业领域。
纳入标准：①副高级及以上的技术职称，或者中级职称并具有硕士及以上学历；②从事护理管理、临床护理、医院管理及公共卫生管理工作 10 年以上；③对本课题具有一定积极性，愿意在课题研究期间持续参加函询工作。
本研究第一轮发放 32 份专家函，有 28 名专家给与回应。第 2 轮函询过程中，2名专家因工作繁忙未及时回复，最终有 26 名专家完成第 2 轮函询。其中男性 6 名，女性 20 名；本科 10 名，硕士 12 名，博士 4 名；正高级职称 8 名，副高级 14 名，中级 4 名；公共卫生管理专业 2 名，医院管理 5 名，护理管理 13 名，临床护理 6 名；工作年限 10~27 年。专家一般资料详见表 3-1。
表 3-1 专家一般资料表（n=26）
3 护士引导患者参与患者安全行为评价指标体系的确定............................................16
3.1 德尔菲专家咨询问卷的形成......................................16
3.2 咨询专家的选择和确定...................17
4 护士引导患者参与患者安全行为评价指标体系的权重设置....................................28
4.1 权重设置方法........................................28
4.2 权重设置步骤....................................28
5 结论与展望...................................................39
5.1 研究结论..............................................39
5.2 研究创新...........................................39
4 护士引导患者参与患者安全行为评价指标体系的权重设置
4.1 权重设置方法
根据本研究实际情况，一、二级指标采用层次分析法确定各指标权重。层次分析法（AHP）是由匹兹堡大学运筹学家 T.L.Saaty 教授提出的一种定性与定量分析相结合、系统化、层次化的多准则决策分析方法。其基本原理是根据问题的性质及要达到的总目标将复杂的决策问题拆分成不同的组成因素，将其按照因素间的相互关联、隶属关系等的不同进行分层聚集组合，构建多层次的分析结构模型。通过对两个因素重要程度两两比较，将各个指标量化分析，进而利用数学方法计算每个层次各个因素的权重系数，为最佳方案的选择提供综合性依据，减少了专家意见误差导致的权重分配不客观的情况[65]。
因本研究中有 3 个二级指标仅含有一个三级指标，无法应用 AHP，故采用比例分配法（平均分配法）计算三级指标的权重。比例分配法是以专家对指标的重要性赋值为基础的权重计算方法。具体方法为，将任一指标的专家赋值的均值作为分子，以此项指标所属的上一级指标所包含的所有指标赋值均值之和作为分母，二者之比就是此指标的权重[66]。
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5 结论与展望
5.1 研究结论
（1）本研究以“胜任力冰山理论”和“互动式患者参与患者安全理论”为理论基础，采用文献分析法、半结构式访谈法、德尔菲专家咨询法初步构建护士引导患者参与患者安全行为评价指标条目池，并通过层次分析法确定一、二指标权重，通过比例分配法确定三级指标权重，最终构建护士引导患者参与患者安全行为评价指标体系包括 4 个一级指标、12 个二级指标和 47 个三级指标，具有较好科学性和可靠性。
（2）所构建的评价指标体系各项指标权重系数良好，研究方法科学、合理，专家咨询结果真实可信，评价体系从个人品质、专业素养和临床实践等方面全方位、综合考虑对护士行为进行评价，可作为医疗机构对护理人员患者参与患者安全工作管理的评价工具，为促进 PFPS 项目深入发展提供参考借鉴。
评价工具是促进患者参与患者安全项目有效开展的重要手段，但目前由于 PFPS相关评价工具的缺乏，使得 PFPS 的实际开展效果不尽理想。基于此，本研究以“胜任力冰山理论”和“互动式患者参与患者安全理论”为理论基础，同时参考相关政策、已有关于护士认知、态度的量表和问卷，搜集并构建评价指标条目。在国内首次创新构建系统、科学且专门针对于护士引导行为管理的评价工具，所构建的指标体系可为我国患者参与患者安全工作提供重要的参考依据，有利于管理者进一步深层次的对PFPS 工作进行探讨；同时，与以往量表相比，本体系综合考虑护士个人品质、素养和专业实践，全面对护士的行为进行评价，可以有效促进管理者对 PFPS 工作进行管理和追溯，以便及时调整管理策略，更好的开展 PFPS 工作。
参考文献（略）