1 概述
1.1 研究背景
ICU 患者的探视问题一直是备受关注的问题。为了减少 ICU 获得性感染[1]，降低患者的死亡率，保证医疗护理正常的工作[2]，一些专家提倡实行限制性探视模式[3-5],这也是目前国内大多数 ICU 采取的探视管理模式[6]。随着以患者和家庭为核心的护理理念的深入发展，寻求一个人文化、多元化的探视模式是目前面临的主要挑战。
衡量危重症护理质量的传统临床标准是 ICU 患者的死亡率[7]。但是随着重症医学治疗技术和护理质量的飞速发展，重症患者病死率明显下降,仍旧以 ICU 患者死亡率为衡量标准是不恰当的，患者和家属的健康和心理需求更值得我们关注。近年来一些研究显示，尽管患者转出了重症监护病房，其在 ICU 的经历仍作为一件强烈的应激事件对许多患者及其家属在认知和身心方面产生不同程度的负面效应，影响患者后期的功能恢复和生活水平[8]，其被称为 ICU 后综合征（PICS）。2011 年，关于改善重症监护室出院后的长期结果的会议[8]正式提出了“重症监护后综合征”(PICS)这一概念，用来描述危重疾病后持续到急诊住院后的身体、认知或精神健康状况的新的或恶化的损害，例如焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）等[10]，可同时适用于 ICU 幸存患者(PICS)或家庭成员(PICS-F)。研究显示，6%～69%的家属在患者入住 ICU 后会发生 PICS[9]，且呈逐年上升趋势。
我国大部分医院 ICU 实行限制性探视模式，导致 ICU 患者和家属分离，是PICS 发生的原因之一11。当患者进入高度紧张的 ICU 护理环境后，被各种抢救设备和仪器制约，加上无法与家属进行沟通，会产生心理、生理以及认知上的功能障碍，导致 ICU 住院时间延长、患者家庭的经济负担加重13-14，为 PICS 的产生埋下了隐患[11-12]。家属作为患者的辅助护理人员，需要承受患者带来的经济和身心压力，同时由于限制性探视模式的实行，使其需求未得到满足[15]，如患者疾病治疗和护理的保障程度，能够及时获取到更新的患者信息，进入 ICU 探视患者并提供肢体接触和情感抚慰等需求，会使 PICS 发生的概率上升。
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1.2 相关概念界定
1.2.1 以患者家庭为中心的护理
以患者家庭为中心的护理（Patient and Family-Centred care,PFCC）理论是本研究的理论框架。以患者家庭为中心的护理（PFCC）是美国重症医学会推荐的护患合作的整体护理方法，是一种尊重和响应个体家庭需求和价值观的医疗保健方法，主要强调在患者及其家属与医护人员之间建立互惠互利的合作关系，以促进共同决策［22－23］。它可有效提升患者家属社会适应能力、自我效能感和满意度［24－26］。同时减轻家属的抑郁和焦虑情绪，降低家庭成员对压力的感知。Harrison 等[27]通过文献分析，归纳出 PFCC 的 9 个核心要素：合作、尊重家庭的个体性、认同家庭的作用、信息共享、同伴支持、满足患儿和家庭需求、情感和财务支持、环境的舒适性。Coyne[28]通过对 250 名护士进行调查，总结出 5 个核心要素即识别家庭需求、信息共享、共同决策、多学科合作、帮助家庭参与到护理过程中。2010 年，以 患 者 家 庭 为 中 心 的 护 理 学 会 (Institute for Patient and Family-CenteredCare,IPFCC)[29-31]正式提出，PFCC 的核心概念包括尊严和尊重、共享信息、参与、合作四大方面。
尊严和尊重是指尊重患者和家人的知识、价值观、文化背景和信仰，不带个人偏见地接受他们的决定，保护患者的隐私。信息支持是指以一种持续的、被患者和家庭认可的方式为他们提供完全的、真实的信息，保证他们有效地参与到护理和决策过程中。参与包括鼓励家庭成员积极地参与患者的身体护理。合作是指以家庭组织委员会的形式参与到合作过程中，与医疗保健机构共同探讨政策、项目的修订、实施与评价，医疗设备的设计，专业教育，护理的实践等[32]。
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2 基于循证初步构建以患者家庭为中心的 ICU 探视方案
2 研究方法
2.2.1 文献检索策略
检索时限为建库至 2020 年 4 月。按照证据资源金字塔模型进行检索，同时追溯纳入文献的参考文献，避免遗漏。检索策略过程详见附录 B。2.2.1.1 数据库
（1）中文数据库
中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc, CBMdisc)、维普全文数据库（VIP）。
（2）英文数据库
PubMed、Cochrane Library、Embase、CINAHL、OVID 数据库、JBI、Web ofscience。
（3）指南网
苏格兰学院间指南协作网（Scottish Intercollegiate Guidelines Networks，SIGN）、国家临床指南中心（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、BMJ Best Practice、医脉通等。
2.2.1.2 检索关键词
（1）中文检索词:探视、探访、开放探视、灵活探视、以患者家庭为中心的探视、以家庭为中心、以家庭为中心的护理、重症监护、重症患者
（ 2 ） 英 文 检 索 词 ： visitors to patients 、 appointment 、 family visitor 、family-centered care、family-centered care nursing、intensive care units、critical carenursing、critical
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2.2质量控制
研究小组中的三名循证研究成员接受并且完成系统的循证护理学的学习，并在“第 19 期循证护理的理论与实践继续教育线上学习班”学习后结业，可以规范、流畅的实施循证研究的过程。
为减少文献选择中的偏移，本研究在施行文献检索的过程中，力求相关检索策略具体、准确、全面并且可重复，避免检索范围过窄，检索词太过宽泛。为保证纳入文献的可信度，首先检索了循证资源如指南、系统评价和临床最佳证据总结，同时追溯相关原始文献。然后依次检索随机对照试验、类实验、队列研究等原始文献。同时本研究小组成员重视文献的筛选过程和质量评价过程。在明确文献的类型和研究设计后，使用成熟的、公认的文献质量评价标准严格进行文献质量评价，避免形式化和简单化。
该循证研究阶段中的文献质量评价结果、相关证据来源与证据等级皆标注清晰，来源明确，为日后科学证据的有效传播提供了有力支持。
表3.2 以患者家庭为中心的ICU探视方案初稿
3 基于循证初步构建以患者家庭为中心的 ICU 探视方案................................................. 13
3.1 研究目的................................... 13
3.2 研究方法................................... 13
4 形成本土化的以患者家庭为中心的 ICU 探视方案............................. 21
4.1 研究目的................................................... 21
4.2 研究方法............................... 21
5 讨论.....................................37
5.1 方案的具体内容分析....................................... 37
5.1.1 尊重并满足患者和家属合理的探视需求................................37
5.1.2 促进医患之间的合作.................................38
5 讨论
5.1 方案的具体内容分析
5.1.1 尊重并满足患者和家属合理的探视需求
随着现代医学模式的转变，国内医院的临床护理和治疗已经基本围绕“以患者家庭为中心的护理”展开[118]。不同于“以病人为中心的护理”的服务模式，“以患者家庭为中心的护理”强调了必须扩大护理服务范围，增强人文关怀理念，重视患者家属的需求和身心状况，加强护患之间的沟通，为患者家属提供个性化的支持。根据“家庭压力理论”[23]，家庭中每一个成员面临危机，家庭或社会角色的转变，会对整个家庭带来危机。当患者进入 ICU 后，家属会经历“震惊害怕”、“难过自责”、“焦虑烦躁”、“抑郁纠结”等心理过程[124]，同时会成为一种“负反馈”，对 ICU 患者的治疗和康复产生影响。这些心理路程皆与需求未满足有关，如“支持”、“获取信息”、“病情保证”、“接近并陪伴患者”、“自身舒适”等因素[15]。这启发了人们对 ICU 患者家属未满足需求的重视，考量医院存在的现有探视模式和对患者家庭的支持机制，乃至整个社会对家属的支持是否需要进一步完善。“以患者家庭为中心”的 ICU 探视模式，不同于以往的“限制性探视模式”，其重视对 ICU 患者和家属的需求评估过程[107]，并以此为导向，结合医院感控制度，灵活实施 ICU 家属探视，即“评估患者和家属的探视需求后，制订个性化的探视方案”。
目前，对是否接纳儿童进入ICU探视以及如何组织ICU内儿童探视有待商榷。出于对儿童年龄太小，感染风险，ICU 内高度紧张和压抑的氛围会给儿童带来不舒适的体验考虑，大多数 ICU 限制儿童进入 ICU 进行探视。同时也没有过多的研究关注儿童的想法和需求[67,125-126]。Knutsson[127]对儿童进入 ICU 探访家属的想法和感受进行了调查，提出儿童进入 ICU，与亲属见面，亲近亲属，确认亲属的身体状况，会让他们感到宽慰，减少担忧。
表4.1 指标判断依据及其影响程度
6 总结
6.1 结论
本研究严格按照循证护理的方法获取 ICU 以患者家庭为中心的探视的相关高质量证据，从尊重并满足患者和家属合理的探视需求、促进医患之间的协作、加强医患之间的信息共享、以及鼓励并指导家属参与患者的生活照护多角度出发，拟定方案初稿，并采用德尔菲法函询专家并取得相应的专家意见，经过统计分析和研究小组讨论，最终构建的以患者家庭为中心的 ICU 探视方案共包括 4个维度（尊重并满足患者和家属合理的探视需求、促进医患之间的协作、加强医患之间的信息共享、鼓励并指导家属参与患者的生活照护）、37 项具体指标内容，具有较高的可靠性、科学性和可转换性，可为临床开展以患者家庭为中心的ICU 探视提供证据支持。
本研究纳入的文献是目前能够在国内外各大数据库和指南网检索和获取的，但由于文献的迭代更新速度非常快，加上研究者的能力有限，相关的研究内容可能会遗漏。我们需要以发展的眼光来看待该方案，不断结合最新的与 ICU 探视相关的研究，以助于规范 ICU 探视。
由于受到疫情的影响，本研究构建出的以患者家庭为中心的 ICU 探视方案未在临床进行实践，方案的可信度和应用效度需要进一步验证。建议日后可以在临床进行应用，观察该方案的效果。
参考文献（略）