本文是一篇护理论文，笔者经过研究，得出以下结论：（1）肿瘤科各项工作存在不同程度的护理缺失，护士存在中等水平的职业倦怠且人文关怀能力水平较低。（2）职称、肿瘤科工作年限、职业满意度、职位满意度、团队合作水平满意度对肿瘤科护士护理缺失有一定影响。
第 1 章 引言
1.1 研究背景
患者安全问题是一个世界性问题，是卫生保健的根本。但卫生保健系统的复杂性使得患者安全在全球范围内面临着严峻的挑战[1]。有研究表明，在中、低收入国家中每年因住院治疗发生的不良事件有 1.34 亿例，死亡有 260 万例。在高收入国家的研究中也显示出类似的问题[2]。护理是医疗卫生事业的重要组成部分，确保优质护理和患者安全历来是现代医疗护理服务的基本目标。现如今人民的生活水平越来越高，社会对健康的不断重视改变了人们的健康观念，增强了健康意识，对就医环境以及医疗和护理提出了更高的要求。护理水平的高低直接反映医疗水平，而且在促进健康、预防疾病、恢复健康、减轻痛苦，确保患者安全等方面具有重要责任[3]。
基于多那比第安（Donabedian）的“结构-过程-结果”框架，美国学者 Kalisch[4] BJ 在 2006 年首次对护理缺失进行了研究，认为护理缺失是护理行为过程中的缺失。护理缺失在全球范围内都有很高的发生率，护理缺失直接或间接影响医疗系统、护士以及患者。当患者无法及时有效的享受到护理服务时，将会影响患者的康复治疗，甚至使患者受到伤害。护理缺失会造成不同程度的不良后果，如发药用药错误、感染、跌倒，不仅影响了患者就医体验，更重要的是增加患者痛苦、影响治疗效果、使治疗时间延长、就医资源浪费[5]。减少护理缺失的发生刻不容缓，Castner[6]提出发生护理缺失的原因中 36％是病房环境因素，而护理人员因素占 64%。因此为了减少护理缺失的发生，应加强对护士个人职业素养的培养。
研究指出护士职业倦怠与护理缺失密切相关[7]。职业倦怠（burnout）最早由 F reudenberger 在 1974 年提出，他认为职业倦怠是情绪疲惫的症状，极有可能发生在帮助行业内。Maslach 提出职业倦怠由情绪耗竭、去人格化、个人成就感降低组成[8]。有研究指出[9]，护士产生职业倦怠感，会影响提供的护理服务质量以及病人的安全，使护士的职业健康面临风险，降低工作效率，从而影响护理工作。调查显示，肿瘤专科护士的关怀能力水平较低，关怀意识较弱，有待进一步提高[10]。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 护理缺失
目前对于护理缺失的研究已经取得一定的成果，2006 年 Kalisch[4]首次对护理缺失进行研究并将护理缺失定义为患者本应受到的护理措施由于各种原因部分或全部未落实或延迟执行。
护理缺失模式以多那比第安（Donabedian）的“结构-过程-结果”理论模型为基础，包含以下三个维度:(1)前因变量:是指在护理环境中影响护理实践的变量，比如物质资源、劳动力资源、护理人员个人特质等;(2)过程变量:护理缺失;(3)结果变量:患者结局以及护士结局(包含工作满意度、转科、离职意愿)[14]。护理缺失模式的提出为今后的研究奠定了理论基础，在此基础上研制了测量工具。目前运用的有效测量工具主要包含两个，一个是由护士自评的护理缺失信息反馈量表(The MISSCARE Survey)[15]，另一个是由患者填写的护理缺失信息反馈量表(MISSCARE Survey–Patient)[16]。
在护理缺失项目方面，Kalisch 通过质性研究[4]发现了九个常见的护理缺失项目:步行活动、翻身、喂食及时、健康教育、出院计划、情感支持、卫生保健、护理记录和病情监测；七个引起护理缺失的主要原因:人力资源不足、现有人力资源得不到充分利用、护理干预时间不足、团队合作能力差、无效授权、习惯和否认。2009 年 Kalisch通过调查显示[17]44％的护理人员在护理评估环节发生缺失，70％以上的护理人员在基础护理和护理计划环节发生缺失；护理缺失的主要原因是人力资源因素、物质资源因素和交流沟通[18]。研究人员通过量性研究报道常见的护理缺失有协助步行、参加会议、口腔护理和按时给药[19]。2013 年 Kalisch 等[20]指出黎巴嫩也有着相似的护理缺失发生情况和原因。Al-Faouri Ibrahim 等[21]在约旦的研究指出人力资源是造成护理缺失的最常见原因，解决人员配备比例失调问题可以减少护理缺失，提高患者满意度。Palese等[22]调查了意大利内科病房，反应护理缺失的原因有人力设备资源因素和护理人员工作超负荷。Blackman 等[23]人通过研究澳大利亚、塞浦路斯和意大利的护理缺失现象，发现各国的护理缺失常见项目和频率之间的差异有统计学意义。Labrague Leodoro J等[24]研究了菲律宾的护理缺失情况，指出安慰或与患者交谈、改变患者在床上的姿势是最常缺失的护理项目。Cho Hyeonmi[25]在韩国的研究显示适当的工作时间和充足的休息对于减少护理工作的缺失很重要，有助于为患者提供更好的护理服务。国外学者 Friese CR 等[26]通过调查指出护理缺失是医院肿瘤科和非肿瘤科共同面临的问题。
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第 2 章 研究对象与方法
2.1 研究对象
本次调查选取来自山西省 2 所综合性医院的肿瘤科、1 所中医院的肿瘤科、1 所肿瘤专科医院的部分科室、1 所地市级医院的肿瘤科符合纳入标准的护士作为研究对象。
2.1.1 纳入标准
（1）肿瘤科在职且取得护士执业资格的临床护士；
（2）在肿瘤科临床一线护理岗位工作一年及以上；
（3）知情同意并自愿参加本次研究。
2.1.2 排除标准
（1）调查期间因休假、外出进修等原因无法参加的护士；
（2）在肿瘤科工作但不参与临床治疗的护理人员；
（3）不配合本研究的护理人员。
2.1.3 剔除标准
（1）选择同一个选项或有明显错误者；
（2）存在缺失项≥10%的调查问卷。
表 3-1 研究对象的一般人口学特征（n=253）
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2.2 研究方法
2.2.1 文献检索法
通过中国知网、万方、PubMed、维普数据库、Springer 等数据库以及搜索引擎检索国内外有关肿瘤科护理缺失、护士关怀能力及职业倦怠的相关文献，明确有关理论和概念，对查阅的文献进行系统整理,分析已有研究可能存在的不足和缺点。为本次研究的各个环节寻找理论依据。
2.2.2 样本量的选择 本研究为横断面研究，一般情况下，根据多因素分析样本含量的要求，样本量至少为研究变量数的 5-10 倍[65]，本研究统计分析变量共 21 项，考虑到样本回收过程中的无效问卷和遗失问卷，在原基础上再增加 10%的样本量，确定调查样本含量为 116-231 例，结合结构方程模型要求样本量一般为 200-500 例之间[64]，综合考虑后确定本研究最终实际调查 260 例肿瘤科护士。
2.2.3 抽样方法
采用便利抽样法，选取 2020 年 9 月～11 月山西省五所三级甲等医院的肿瘤科符合纳入标准的共 260 名护士作为研究对象。
2.2.4 研究工具
本研究采用的量表包括一般资料问卷、肿瘤科护理项目缺失程度自评量表、护士关怀能力量表、护士职业倦怠量表。
（1）一般情况调查表。由研究小组自行制定的一般情况调查表包括性别、年龄、婚姻情况、最高学历、职称、肿瘤科工作年限、职业满意度、团队协作满意度等。
（2） 肿瘤科护理项目缺失程度自评量表（Oncology Missed Nursing Care self-rating Scale，OMNCS)。由高文慧等[33]研制，适用于肿瘤科护理人员，该量表共包含4 个维度，33 个条目，包括护理评估维度（6 个条目）、护理计划维度（6 个条目）、基础护理维度（8 个条目）、护理干预维度（13 个条目）。量表采用 1～5 级评分法，分数从低到高分别表示总是缺失、频繁缺失、偶尔缺失、很少缺失、从未缺失，总分33～165 分，得分越高表示护理项目缺失越少，得分越低表示缺失越多。该量表总的Cronbach’s α 系数为 0.948，各维度 Cronbach’s α 系数在 0.796～0.961 之间，重测信度为 0.833，折半信度为 0.786，具有良好的信效度。经应用，该量表可作为肿瘤科特定的护理缺失评估工具，可为评价肿瘤科护理缺失现象、探索减少肿瘤科护理缺失的干预措施提供测评工具。
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第 3 章 研究结果...........................13
3.1 研究对象的一般人口学特征...........................13
3.2 肿瘤科护士的关怀能力、职业倦怠与护理缺失水平...........................13
第 4 章 讨论....................32
4.1 肿瘤科护士护理缺失、关怀能力及职业倦怠的现状分析......................32
4.2 肿瘤科护士护理缺失、关怀能力及职业倦怠的个体影响因素.......................33
第 5 章 结论.......................39
第 4 章 讨论
4.1 肿瘤科护士护理缺失、关怀能力及职业倦怠的现状分析
4.1.1 肿瘤科护士护理项目缺失程度现状
本研究中肿瘤科护士护理项目缺失程度总分为（137.98±17.71）分，与张曦等[69]研究结果一致，说明护理缺失在三级医院肿瘤科是一种普遍存在的行为，四个维度得分分别为护理评估（23.52±3.85）分、护理计划（23.21±4.26）分、基础护理（33.02±5.92）分、护理干预（58.24±6.04）分。各维度平均缺失率为 10.4%～22.6%，说明肿瘤科护理的各项工作都存在着不同程度的缺失，其中护理计划和护理评估的缺失率最高，分别为 22.6%和 21.6%，与李智等[70]研究结果相近，但与翁慧雯等[31]研究结果不一致，这与地区差异、医院及科室类别、护理工作和考核仍侧重于基础护理而忽略对患者的评估和计划等方面有关。Kalisch 等[18]在 2011 年调查了急症医院护理缺失情况，发现护理缺失现象普遍发生，得分均低于本研究，与相关研究[31]对肿瘤专科与非肿瘤专科的护理缺失程度研究结果一致。
本研究结果显示，护理计划与评估工作缺失率较高，由于医院及科室人力资源不足、护理工作繁重、护理缺失认知不足、从事非护理工作等原因，护理人员常侧重于基础护理的实施，管理者对护士的考核多集中于基础护理操作和护理干预实践，说明临床护理工作的各个环节发展不平衡，还需要进一步提高对护理程序的评估和计划的重视程度，完善护理体系。护理计划是护理活动的指南，是实施护理措施的前提，评估是护理程序的起步阶段，不容忽视[71]。因此应重视护士护理评估和计划环节，降低护理缺失发生率，为患者提供优质护理服务。
表 3-3 肿瘤科护士职业倦怠及各维度得分(x±S）
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第 5 章 结论
本研究以肿瘤专科护士为研究对象，分析了肿瘤科护士护理缺失、关怀能力和职业倦怠的影响因素，以及护理缺失、关怀能力和职业倦怠之间的关系，通过构建结构方程模型探讨三者之间的作用路径。得出以下结论：
（1）肿瘤科各项工作存在不同程度的护理缺失，护士存在中等水平的职业倦怠且人文关怀能力水平较低。
（2）职称、肿瘤科工作年限、职业满意度、职位满意度、团队合作水平满意度对肿瘤科护士护理缺失有一定影响。
（3）肿瘤科护士关怀能力和职业倦怠对护理项目缺失程度有影响，人文关怀认知水平、勇气和耐心程度越高，护理工作越不易缺失；个人成就感越高，情感耗竭、去人格化程度越低，护理工作越不易缺失。
（4）结构方程模型分析表明，肿瘤科护士职业倦怠对护理缺失既有直接影响又有间接影响，肿瘤科护士关怀能力对护理缺失具有直接影响。因此管理者应注重降低护士职业倦怠，提高护士人文关怀能力，达到减少肿瘤科护理缺失的目的。
参考文献（略）