1 引言
1.1 研究背景
乳腺癌（Breast Cancer, BC）是世界上女性最常见的恶性肿瘤，也是全球最主要的公共卫生问题[1]，其发病率占全球各种肿瘤的 11.6%。每年大约有 170 万新发病例被发现，在女性所有肿瘤中的的比重约是 25.1%[2]，位列全球肿瘤第二[3]。根据邓青龙等[4]学者统计，我国每年女性乳腺癌发病例数达到 16.9 万例，占全球发病总数的 12.25%。国际癌症研究中心( International Agency for ResearchonCancer, IARC)预测至 2030 年中国乳腺癌患者数将达到 23.4 万。
目前，乳腺癌的治疗方式有单纯性手术治疗、放疗及化疗[5]。手术使患者乳房缺失、塌陷或不对称，造成患者形象受损；放、化疗使患者出现脱发，骨髓抑制（常见的白细胞极低，血小板降低）、肝功能受损，甚至因药物外渗对患者造成永久性关节功能障碍等。同时，化疗药物给药途径经外周静脉置入中心静脉导管和输液港的维护不当也会增加导管相关性皮炎、静脉血栓形成及感染等并发症的发生，这些不良反应造成患者出现强烈的心理应激，出现焦虑抑郁、心理痛苦等[6]，直接影响乳腺癌患者生活质量，对患者心理健康、行为方式及日常生活产生深远影响，导致患者自理能力的暂时性缺失。
乳腺癌患者在治疗和康复的过程中，家属尤其是配偶扮演着重要的照护角色。Emanuela[7]对 72 名意大利早期乳腺癌患者的人格特质和人际关系五种应对方式中发现 51.4%的患者选择丈夫作为他们的主要照顾者。Sigrunn Dragese[8]介绍对于手术后一年的乳腺癌患者来说，尽管她们害怕癌症复发以及对疾病有不确定感，他们中的大多数人仍愿意采取积极的、乐观的应对方式回归“正常”的生活，这其中家庭照顾者的亲密关系对他们变得尤为重要。乳腺癌患者与配偶间的亲密关系其实是一种依恋关系[9]。这种依恋关系受到很多因素的影响，不同的成人依恋类型对患者的心理健康会造成不同的影响[10]，不同依恋模式对负性情绪反应和应对方式也有差异[11]。有研究表明，配偶在患者治疗和康复过程中，往往比患者承担更重的心理负担[12 ]，甚至引发婚姻危机[13]。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 成人依恋
“依恋理论之父”John Bowlby[17]认为依恋是婴幼儿与抚养者（通常是母亲）之间形成的一种特殊的情感上的联结，这种本能反应，其生物功能在于保护后代免受伤害，其心理功能则是为他们提供安全感。Bowlby 认为儿童的依恋行为有四个特征，分别是趋近行为(Proximity Maintenance)、分离痛苦(Separation Distress)、避风港(Safe Haven)、安全基地(Secure Base)，并且认为依恋关系是不断变化且持续在个体毕生的发展历程中的。1987 年 Hazan 和 Shaver[18]将 Bowlby 的依恋理论扩展到成人依恋领域，标志着成人依恋研究的开始。
多数研究者[19]将成人依恋定义为：个体以早期对依恋经验的记忆和评价为基础，与重要同伴所形成的稳定的、持久的情感联结，来满足个体在生理及心理上的安全感的需要。学者对依恋理论不断研究与深入探讨，为了解释其认知机制，最终提出了一个二维－四类型模型的成人依恋的内部模型[20]。该模型后来成为人们测量成人依恋类型的依据和基础。二维具体包含依恋焦虑和依恋回避两维度；四类型分别是安全型、专注型、冷漠型和恐惧型，后三者又称为不安全型依恋。其中，依恋回避者则主要表现在对亲密现象存在恐惧感，以及对亲近的人及所依赖的现象存在不适感；依恋焦虑者主要为对拒绝和抛弃心存畏惧。根据负向自我和负向他人的工作模式，恐惧型表现高焦虑、高回避状态；冷漠型表现低焦虑、高回避状态；安全型表现低焦虑、低回避状态；专注型表现高焦虑、低回避状态，具体见图 1。
图 1 依恋的两维度—四类型模型
2 研究对象与方法
2.1 研究对象
2018 年 1 月~2019 月年 3 月，采用方便抽样方法，选取安徽省某三甲医院的乳腺癌患者为研究对象。
2.1.1 纳入标准
纳入标准：①符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范的乳腺癌患者；②年龄≥18 周岁的女性乳腺癌患者；③明确疾病诊断；③意识清晰，沟通良好；④患者及配偶知情同意并自愿参与本研究。
2.1.2 排除标准
排除标准：①伴随其他恶性肿瘤；②存在认知或精神障碍。
2.1.3 样本量估计
根据 M.Kendall 等[42]提出的回归分析中样本量的粗略估计方法，样本量是自变量数的 10~20 倍。本研究自变量数为 23 项，其中一般资料调查表 16 项内容、亲密关系经历量表 4 个维度、简易应对方式问卷 2 个维度、心理压力评定量表 1个维度，取 10 倍计算，此外还需考虑 15%的无效问卷、失访问卷，故所需样本量 n=23×10×(1+15%)，最终估计样本含量为 265 例。
技术路线
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2.2 研究方法
2.2.1 研究工具
（1）一般资料量表
采用自行编制的一般资料问卷，内容包括人口社会学资料：性别、年龄、身高、体重、居住地、宗教信仰、受教育程度、职业、工作状态、婚姻状况、经济状况、配偶情况、家庭月收入、医疗费用支付情况、入院照护对象等。疾病资料：手术情况、住院经历、化疗周期、化疗药物输入方式、治疗方案、手术及化疗后的不适反应等。实验室指标：血常规等。
（2）亲密关系经历量表(Experiences in Close Relationships Inventory, ECR）
本研究采用 Brennan 等人开发、李同归[43]汉化的亲密关系经历量表评估患者成人依恋水平。该量表包含 36 个项目，分依恋回避和依恋焦虑两个子量表，各18 个项目，其中单数为回避分量表，双数为焦虑焦虑分量表。采用 7 级评分法，从“非常不赞成”到“非常赞成”依次记为 1-7 分。根据费舎工具[44]计算依恋回避（M）和依恋焦虑（N）两维度的得分，分别得出安全型、恐惧型、专注型、冷漠型四个分值，费舎公式为：
安全型=M×3.2893296+N×5.4725318-11.5307833；
恐惧型=M×7.2371075+N×8.1776448-32.3553266；
专注型=M×3.9246754+N×9.7102446-28.4573220；
冷漠型=M×7.3654621+N×4.9392039-22.2281088。
四种分值最高者即为该患者的依恋类型。丁晓彤等[45]将该量表应用于女性癌症患者的研究中，证明该量表在乳腺癌患者中具有良好的信效度。本研究中该量表的 Cronbach α系数为 0.92。
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3 结果................................... 19
3.1 一般资料...............................19
3.2 乳腺癌患者成人依恋、心理健康、应对方式得分情况..........19
4 讨论................................... 30
4.1 乳腺癌患者成人依恋、心理健康和应对方式现状..................30
4.2 乳腺癌患者成人依恋、心理健康与应对方式的相关性分析............33
5 结论................. 36
4 讨论
4.1 乳腺癌患者成人依恋、心理健康状况和应对方式现状
4.1.1 乳腺癌患者成人依恋特征
本研究乳腺癌患者成人依恋亲密关系经历量表平均得分为（143.50±23.11）分，两维度得分为依恋回避（63.44±11.34）分、依恋焦虑（75.86±16.79）分；四种依恋类型中安全型 27 例占 9.9%，不安全型（包括恐惧型、专注型和冷漠型）占 90.1%，其中恐惧型占比最高，达 63.7%。提示乳腺癌患者群体，其依恋风格以恐惧型为主，表现为高回避高焦虑状态。这可能因为疾病带来的病耻感[50]、身体意象不良[51]、对疾病预后的不确定感[52]，导致患者缺乏安全感，担心情感上受伤害而回避与他人交往，进而患者产生不完全的依恋风格。提示临床工作中，医务人员患者入院后及时根据行为、语言等特征，简单分析患者依恋类型，给与治疗性沟通。重点关注恐惧型患者，告知心理情绪对治疗愈后的影响，鼓励患者自我暴露，鼓励患者家属尤其是配偶多陪伴患者，使患者体会到亲情关爱，缓解因生理组织缺陷等原因所造成的病耻感，协助其维系夫妻亲密关系。
本研究结果显示：乳腺癌患者成人依恋得分在不同受教育程度、工作状态、职业、居住地、医疗费用支付情况上差异有统计学意义（P＜0.05），其中依恋焦虑得分在工作状态、居住地、医疗费用支付情况上差异有统计学意义（P＜0.05），依恋回避得分在不同受教育程度、工作状态、医疗费用支付情况上差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中处于非在职状态（无业、失业）的乳腺癌患者比在职的患者焦虑程度高，医疗报销支付方式报销的比例越高对其个体和家庭造成的经济压力越小。长期疾病和治疗的的折磨带给患者一系列的躯体和精神痛苦，患者担心配偶比自己承担更多的痛苦，担心给家庭、子女造成的经济负担，更担心身体的残缺影响夫妻生活，导致患者形成消极的外部他人模式：依恋回避，尤其对受教育程度低下、工作状态不良等患者。
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5 结论
乳腺癌患者心理健康状况较差，较安全型相比，恐惧型、专注型和冷漠型依恋风格患者心理健康状况较差。应对方式在乳腺癌患者成人依恋风格和心理健康状况之间起中介作用。乳腺癌患者不同的成人依恋风格能够预测其心理健康水平。
临床护理工作者依据行为及交流特征简易判别患者依恋风格和应对方式，针对不安全型患者和消极应对的患者，通过良好医患关系建立和夫妻共同应对方式，帮助患者主动寻求亲近和接受他人帮助，有效应对和缓解压力，提高其心理健康水平。
参考文献（略）