1 前言
1.1 流行病学
鼻咽癌是起源于鼻咽粘膜被覆上皮和陷窝柱状上皮的恶性肿瘤，目前认为主要与EB病毒感染、遗传易感性及环境因素有关1, 2；具有明显的区域性，亚洲为高发区域， 2012年全球新发鼻咽癌患者86691例（占全部新发肿瘤的0.6%），其中68272例（78.75%）发生亚洲地区，而2012年全球鼻咽癌死亡病例50831例，其中40530（79.73%）在亚洲地区3, 4。在中国以南方的广东等省份为高发区域，邓 伟等5调查统计了中国2003～2007年鼻咽癌的总发病率为4.20/10万，在恶性肿瘤新发病例构成中排列第17位，占全部恶性肿瘤新发病例的1.58%，鼻咽癌的粗死亡率为2.24/10万，在恶性肿瘤死亡构成中排列第14位，占全部恶性肿瘤死亡总数的1.31%。梁 锌等6根据国际癌症研究中心发布的数据分析发现2012年中国鼻咽癌新发病占全球鼻咽癌新发病的38.29%，同年鼻咽癌死亡人数占全球鼻咽癌总死亡人数的40.14%，发病率和死亡率高于世界平均水平，分别位列发病和死亡顺位的第18位和23位，且男性高于女性，发病以青壮年人口为主，死亡以中老年人口为主，并且预后相对较差，生存率相对较低。鼻咽癌的高发病率及高致死率严重威胁了我国人民群众的身体健康，早期诊断和精准治疗对提高患者的生存率及改善生存质量尤为重要，而精准治疗的前提是准确判断肿瘤侵犯的范围和科学合理的临床分期，所以良好的影像检查对肿瘤分期及放疗计划制定极为关键1。
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1.2 咽部解剖
咽的形态呈漏斗状，长约12～16cm，上窄下宽，上界为蝶骨体后部和枕骨基底部，下至环状软骨下缘续于食管，以软腭和会厌为界，分为鼻咽、口咽及喉咽三部分。鼻咽介于颅底与软腭水平，包括两侧壁、顶后壁、底壁及前壁。鼻咽侧壁从前向后包括咽鼓咽口、咽鼓管圆枕及咽隐窝等主要结构，双侧咽鼓管圆枕对称性向腔内隆起，前方咽鼓管咽口呈喇叭型凹陷，隆突后方与咽后壁之间形成纵行的咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。鼻咽顶壁以纤维膜紧贴于蝶骨体及枕骨基底部的下面，由粘膜和咽基膜构成，无肌肉，呈拱形状，向下移行于后壁，后壁由粘膜、咽颅底筋膜、咽缩肌等构成。鼻咽后部组织结构由内向外依次为粘膜、纤维膜/咽颅底筋膜、咽缩肌、颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜、椎前肌及颅底枕骨/颈椎体等结构。鼻咽粘膜薄，除顶部附于骨膜外，其余各处以一层弹性组织为界与其下的骨骼相连，主要由上皮和固有膜构成。鼻咽粘膜上皮主要包括假复层纤毛柱状上皮、复层鳞状上皮和移行上皮；固有层主要由结缔组织构成，包括胶原纤维、弹性纤维、血管、淋巴管、淋巴细胞、浆细胞和肥大细胞；支持咽粘膜的纤维层在咽上缩肌上方增厚形成咽颅底筋膜，附于枕骨基底部和颞骨岩部，向内延伸至咽鼓管、翼突内侧板后缘和翼突下颌缝，向下厚度减小，但被贴于枕骨咽结节上的纤维带加强，该纤维下降成为咽中缝，咽缩肌包括咽上缩肌、咽中缩肌及咽下缩肌，起于头颈两侧结构，呈锥形叠瓦状排列，并向后止于咽缝7（图1）。颊咽筋膜是覆盖于咽缩肌外面的一层薄筋膜，向前越过翼突下颌缝并覆盖颊肌；椎前肌位于脊柱正中线的两侧，包括颈长肌、头长肌、头前直肌和头侧直肌等4块，颈长肌位于颈部和上三个胸椎体的前面，延伸于环椎前结节及第3胸椎之间，头长肌位于颈长肌上方，并遮盖颈长肌上部8；在椎前肌前方覆盖有椎前筋膜，实际上椎前筋膜分前后2 层，前层即翼状筋膜，上附颅底，下达第7颈椎水平，有时向下达胸腔与内脏筋膜融合，中线上附着于颊咽筋膜；颊咽筋膜与翼状筋膜之间的间隙称咽后间隙，为潜在性的间隙，其内主要有咽后内、外侧组淋巴结及脂肪组织，咽后组淋巴结位于翼状筋膜前方，内侧组沿椎前肌内侧缘分布，外侧组沿椎前肌外侧缘分布，接受鼻咽部淋巴引流，回流至颈上深淋巴结；后层仍称椎前筋膜，椎前筋膜从颅底向下达第3胸椎水平，与前纵韧带相融合，而翼状筋膜与椎前筋膜之间的间隙称为危险间隙，此间隙从颅底向下直达膈肌，其中有疏松的纤维结缔组织及脂肪组织；椎前筋膜与枕骨斜坡/颈椎体前缘构成椎前间隙，其内主要包括椎前肌、神经及脂肪结缔组织9-12（图2）。
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2 第一部分鼻咽后部筋膜间隙解剖观察
鼻咽后部软组织由粘膜、纤维膜/咽颅底筋膜、咽缩肌、颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜、椎前肌及筋膜间隙内的淋巴结、神经血管及脂肪组织等构成，由于早期CT软组织分辨率低等原因，无法对其进一步更为详细的观察，对其研究甚少，目前影像学解剖多以“椎前软组织”概述。鼻咽癌2008分期和UICC分期（第７版）都推荐MRI作为鼻咽癌分期的首要检查手段，并且随着磁共振技术快速发展，特别是高场强磁共振的图像分辨率已经有了显著的提高，能够对鼻咽后部的筋膜等结构进一步显示，但目前国内、外并没有关于鼻咽后部筋膜间隙的详细MR解剖表现报道，所以有必要对鼻咽后部筋膜间隙细微结构的MR表现进一步观察，有利于鼻咽癌侵犯范围的判断及临床分期的研究。
2.1 材料与方法
20 位无鼻咽部及颈部病变的正常志愿者知情同意并经医院伦理委员会批准，均行鼻咽部轴位 MR T1WI 及高分辨 T2WI 平扫检查，男 11 例，女 9 例，年龄 21～65 岁，平均年龄 37.10±12.08 岁。采用 Siemens Verio 3.0T 超导 MR 扫描仪，使用头颈线圈，扫描基线平行于硬腭，扫描范围从口咽至鞍上池水平。平扫 轴位 SE T1WI（TE 8.9ms，TR 600ms），层厚 3mm，层间距 0.6mm，FOV：240×192mm，矩阵：320×240，激励次数 1；T2WI 采用 SPACE 高分辨率三维“魔方成像”序列（TR 3200 ms，TE 261ms），层厚 2mm，FOV：230×172.5mm，矩阵 320×259.2，激励次数 1，以 2mm层厚，1mm 层间距作冠状位及矢状位重建。
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2.2 结果
为了更准确描述鼻咽后部的 MRI 表现，笔者将鼻咽分为鼻咽上份及鼻咽下份两等份观察描述。20 例正常志愿者，轴位 T1WI 及 T2WI 均显示双侧椎前肌呈扁椭圆形并列位于枕骨斜坡/环枢椎前方，其边缘光滑，纵向呈两端细、中间粗的梭形，双侧形态、信号对称，其轴位最大层面的最短径右侧、左侧分别为 9.59±1.50mm、9.45±1.94mm，最长径右侧、左侧分别为 18.55±2.27mm、18.19±2.33mm，双侧最短径及最长径差异均无统计学意义（表 1）。MR 轴位高分辨 T2WI 示鼻咽上份层面鼻咽后部从前向后可见鼻咽粘膜、筋膜、椎前肌及枕骨斜坡四层结构，双侧椎前肌信号不均匀，T2WI 上见网格状的高信号影，其前缘光滑并可见连续清晰的低信号筋膜影，筋膜信号越近颅底层面越厚越清晰，双侧椎前肌在近颅底层面逐渐嵌入枕骨后基底部及斜坡上份骨膜内，其后缘与枕骨后基底部及斜坡上份分界无法清晰分辨（图 3a～f）。在鼻咽下份层面双侧椎前肌间、咽缝两侧间隙内可见脂肪信号填充，双侧椎前肌信号均匀，向下至环椎前弓下缘逐渐变细，其前缘光滑但筋膜影显示不清，其后缘可见高信号的脂肪层与枕骨斜坡下份及环椎分界（图 4a～d）。鼻咽双侧壁粘膜下可见连续致密的咽颅底筋膜影，并与鼻咽后壁（鼻咽上份）粘膜下筋膜连续呈“U”形，在鼻咽下份水平向中线增厚形成咽缝，咽逢的形态多样，6 例呈“I”字形、9 例呈致密▲形、2 例前缘分叉呈“Y”形、3 例后缘分叉呈“人”字形。矢状位示环椎前弓下缘与软腭大致同一水平（图 5a～d）。
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3 第二部分：咽后组良、恶性淋巴结常规 MRI 及 DWI 表现 ...........(14)
3.1 材料与方法 ......(14)
3.2 结果 .......(16)
3.3 讨论 .......(22)
3.4 小结 .......(25)
第三部分：鼻咽癌鼻咽后部筋膜间隙侵犯与颅底枕骨侵犯的相关性研究 .....(27)
4.1 材料与方法 ......(27)
4.2 结果 .......(29)
4.3 讨论 .......(31)
4.4 小结 .......(34)
第四部分：鼻咽癌鼻咽后部筋膜间隙侵犯和咽后组淋巴结转移的预后生存分析 ....（35)
5.1 材料与方法 ......(35)
5.2 结果 .......(37)
5.3 讨论 .......(42)
5.4 小结 .......(45)
5 第四部分鼻咽癌鼻咽后部筋膜间隙侵犯和咽后组淋巴结转移的预后生存分析
在鼻咽癌 2008 分期中咽后淋巴结转移归为 N1a，而 UICC 分期（第７版）则归为 N1期，但目前对咽后淋巴结转移在鼻咽癌分期及预后的意义仍存在争议，唐玲珑等44研究认为咽后淋巴结转移对鼻咽癌患者 DMFS 可能有影响；Ma45和 Tang46等研究认为咽后淋巴结转移是鼻咽癌患者 DMFS 的独立预后因素，N0合并咽后淋巴结转移患者预后与 N1患者接近。但宗井凤等48研究发现 2008 分期中 N1a和N0的无远处转移生存曲线相交叉，即单纯咽后淋巴结转移者 DMFS 与 N0接近，认为鼻咽癌咽后淋巴结转移的预后意义需要更多大宗病例的研究。在本研究第二部分结果显示良、恶性咽后组淋巴结在发生的单/双侧、信号、边缘、最小径、最大径及 DWI 等 MRI 表现不同，并且对鼻咽病变的性质判断有提示作用；文献39, 40报道鼻咽癌区域淋巴结转移以咽后淋巴结和Ⅱ区最为常见，而本研究第三部分结果显示鼻咽癌咽后组转移仅占 68.42%，并且鼻咽癌咽后淋巴结转移与椎前肌侵犯不存在相关性。所以，咽后淋巴结转移在鼻咽癌分期以及预后生存的临床意义值得进一步探讨。鼻咽癌 92 福州分期将“椎前软组织”侵犯归为 T2期，而在鼻咽癌 2008 分期中认为“椎前软组织”受侵时 100％合并其他同一期别或更高期别的 T 因素受侵52，为了将分期简化，“椎前软组织”侵犯因素不再列入 T 分期，而将颅底骨质侵犯归为 T3期。本研究第一部分结果显示椎前肌及枕骨斜坡都位于椎前间隙，鼻咽癌椎前肌侵犯属于鼻咽后部深层侵犯，并且第三部分结果亦显示鼻咽癌周围组织侵犯以椎前肌最为常见，椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯存在相关性；而Pan等54的研究中也表明椎前肌侵犯与咽旁间隙及咀嚼间隙（翼内肌、翼外肌）侵犯的 OS 相近，并建议 AJCC/UICC 第８版分期应增加椎前肌为 T2期。所以，将鼻咽后部筋膜间隙笼统的描述为“椎前软组织”并不合适，鼻咽癌鼻咽后部筋膜间隙深层椎前肌侵犯在鼻咽癌的分期及预后生存的临床意义与颅底枕骨侵犯的临床意义是否相似？有必要进一步研究。
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结论
（1）MRI 可清晰显示鼻咽后部粘膜、筋膜层、椎前肌、枕骨斜坡/颈椎骨质、咽缝等各结构，环椎前弓下缘可以作为鼻咽与口咽的影像学分界标志。
（2）鼻咽上份层面双侧椎前肌前缘光滑并可见连续的清晰的低信号筋膜影，其是由咽颅底筋膜、颊咽筋膜、翼状筋膜及椎前筋膜所构成；在鼻咽下份层面双侧椎前肌前缘光滑但筋膜显示不清，由于咽缩肌前缘纤维膜明显变薄，咽缩肌将其与后方筋膜（颊咽筋膜、翼状筋膜、椎前筋膜）分开所致。
（3）良、恶性咽后组淋巴结 MR 表现不同，并对鼻咽病变的性质判断有提示作用， Bayes判别函数能提高对淋巴结性质判断的准确性和稳定性，扩散加权成像 ADC 值对判断淋巴结性质有很高的临床价值。
（4）鼻咽癌颈部淋巴结转移以Ⅱ区最为常见，其次为Ⅲ区、咽后组；鼻咽癌咽后淋巴结转移不是影响患者LRFS、DMFS及OS的独立预后因素。
（5）鼻咽癌周围组织侵犯以椎前肌最为常见，其次为咽旁间隙、颅底枕骨；鼻咽癌椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯之间存在相关性，椎前肌侵犯是影响DMFS及OS的独立预后因素，鼻咽癌椎前肌侵犯与颅底枕骨侵犯临床意义相似，归为同一期（T3）更合理。
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参考文献（略）