第 1 章 绪 论
年龄相关性白内障作为老年人视力丧失的主要原因越来越受到重视[4]。目前，仅考虑通过手术方式进行治疗。随着人类社会逐渐发展，白内障患者对于术后视觉质量的期望也不断增加，单纯以复明为目的的白内障手术已经不能满足现代人对于社会生活的需求。白内障手术技术的提高和功能性人工晶状体的出现，推动白内障手术进入“精准屈光性”手术时代。年龄相关性白内障患者合并角膜散光的比例很高。临床工作中也有小部分白内障患者，单纯由于散光度数过大导致视觉质量下降而就诊[5]。角膜散光直接影响白内障术后的视力，造成视觉质量下降。因此，矫治散光是提高白内障患者术后视觉质量必须解决的问题。
1.1 散光矫正平行光
通过眼球折射后所成像并非一个焦点，而是在空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态称为散光。主要临床表现是视力下降和视觉疲劳。散光的成因复杂，各种原因导致的眼球各光学成分中心的不对称性及屈光指数的变化都会引起散光，主要由晶状体和角膜产生[6]。散光分为规则散光和不规则散光。对于不规则散光，最大屈光力和最小屈光力主子午线不相互垂直，主要由于圆锥角膜、外伤导致的角膜瘢痕、翼状胬肉等引起，矫治困难，治疗效果不满意[7]。本文主要讨论如何矫治角膜规则散光。矫治散光的原理即消除两条主径线上的屈光力差异。通过手术矫正散光可以追溯到 19 世纪。手术矫正散光既可以提高白内障患者术后的裸眼视力，又减少了术后患者对于眼镜的依赖。矫正散光的手术方式多样，主要包括角膜切开术、准分子手术和植入散光型人工晶状体。荷兰医生 Snellen[9]早于 1869 年，首次利用角膜切开矫正白内障术后高度散光，从此开始了通过角膜切口矫正散光的时代。此后，角膜手术不断发展，出现了热成型术（Thermokeratoplasty)等，Seiler 等[10]于 1988 年开始用激光代替手术刀，随之出现了准分子激光角膜表面散光术（AK）、准分子激光散光性角膜切削术（PRK）、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）等。但是角膜激光屈光手术有严格的适应症，使用范围有限，预测性不佳，同时也对角膜造成损伤，术后切口易回退[11]，甚至引起严重并发症。此外，如果在白内障术后再行角膜准分子激光手术矫治散光，一方面增加了患者的费用，另一方面患者也不易接受。
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1.2 散光型人工晶状体的发展
1992 年，第一个散光型人工晶状体由 Shimizu 等[14]人设计，用于在白内障手术中矫正角膜散光。第一个散光型人工晶状体是由不可折叠的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成的三片式人工晶状体，可用的柱镜度数只有 2.0 D 和 3.0 D，在植入时需要 5.7 mm 的大切口。矫正远距视力（BCVA）为 20/25，或可产生 77%的视力改善，但术后 UCVA与残留散光结果未见报道。随访提示术后约有 20%的 IOL 发生 30 度或以上的旋转，接近 50%的 IOL 旋转度数大于 10 度。1994 年，首个可折叠一片式散光型 IOL 面世[15]。这种 IOL 由硅胶材料制成，可以通过 3.2 mm 的较小切口进行植入。这种 IOL 的首项临床报道结果较好，23%患者的 UCVA 为 20/25，与植入标准 IOL 的患者相比有 4%的提高。但是，这种 IOL 的一个缺陷仍是相对高的术后旋转率，通过术后观察，20%到 30%发生了 10 度以上的旋转，而 8-10 度的旋转将会导致 35%的散光残余误差。1994 年以来，散光型 IOL 技术已经有了许多进步，包括 IOL 材料的改善以及手术技术的设计与改良,这些进展使术后 IOL 的旋转稳定性得到提升，也因此提高了散光型 IOL植入后的视力疗效。目前临床常用的后房型散光型人工晶状体是 Acrysof Toric 人工晶状体[16]。Acrysof Toric IOL 的光学部分直径为 6.0m，是一片式非球面折叠人工晶状体，推注方法与传统晶状体相似，具有 Natural 蓝光过滤及 stable force 襻设计等特点。Acrysof Toric 材质为疏水性丙烯酸酯，Lombardo 等人使用原子力显微镜检测不同 IOL 生物材料的 IOL光学表面附着，结果显示疏水性丙烯酸酯 IOL 表现出的附着性能最强，IOL 与囊袋较强的附着使前后囊膜与 IOL 融合。此外，AcrysofToric IOL 的总体直径在 11.0mm～13.0mm，Chang 等比较了同一硅胶散光型 IOL 的两种不同尺寸，证实较短的 IOL 术后旋转率更高。因此，Acrysof Toric IOL 的整体设计和材料改良，均最大程度上增强了IOL 的稳定性，避免了 IOL 的术后旋转。
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第 2 章 资料和方法
2.1 临床资料
收集2016年7月至2016年12月收住吉大二院白内障科拟行白内障手术治疗的年龄相关性白内障患者35例（40眼），年龄54～81岁，所有手术由同一术者完成。35例患者随机分为两组，其中Ⅰ组25例25眼，植入Acrysof SN60WF IOL，角膜等效柱镜度数范围为0.55D～4.1D，平均1.75D±0.89D。Ⅱ组10例15眼，植入Acrysof Toric IOL,角膜等效柱镜度数范围为0.63D～4.0D，平均1.92D±1.0D。观察指标为术前及术后各时间点角膜散光、裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力(BCVA)、总散光、术后残余柱镜度数、预计残余柱镜度数（TIA）及不良主诉。术后3个月时随访患者对眼镜的依赖程度并记录。术中及术后均未出现并发症。
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2.2 研究方法
入选标准：1.不愿或不能戴镜矫正和准分子激光治疗，且对手术风险充分理解并同意手术的；2.患者全身状况良好, 排除角膜病、青光眼、黄斑病变、眼科手术史（包括激光治疗）等其他眼病；3.术前裸眼视力0.02～0.20, 晶状体混浊Ⅱ～Ⅲ级，通过角膜地形图检查角膜散光大于0.5D且为规则性，且AL-Scan检查角膜散光重复性佳，与角膜地形图检查无差异。术前详细告知患者及家属可能存在的风险、并发症及手术效果。患者表示知情理解后签署手术知情同意书。患者均由同一术者进行白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术。角膜缘135°行3.0mm透明角膜切口，前房内注入粘弹剂DisCoVisc(爱尔康，美国)以维持前房和保护角膜内皮细胞，撕囊镊行连续环形撕囊(Continuous circular capsulorhexis, CCC)直径约5.0～5.5mm，角膜缘近2点位行角膜侧切口，行水分离和水分层。在劈核器的辅助下行超声乳化吸除术，使用注吸手柄（I/A）吸出残留的晶状体皮质，囊袋内注入粘弹剂 DisCoVisc并推注Toric IOL，在IOL襻未展开时顺时针旋转IOL进行初步校准，直至距离目标位置20度左右。注吸手柄吸除粘弹剂 DisCoVisc后，将Toric IOL上的参照标记与校准轴标记进行精确校准，将IOL旋转至最终位置。切口基质层注水以水密闭合切口。手术结束前再次核对Toric IOL位置。术毕，适量妥布霉素地塞米松眼药膏（典必舒）涂术眼，单眼罩。IQ组植入IOL后，注吸手柄吸除粘弹剂 DisCoVisc调整IOL居中，其余步骤同Toric组。
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第 3 章 结 果...... 16
3.1 患者术前基本情况........16
3.2 术中情况...... 16
3.3 术后情况...... 16
3.3.1 视力........ 16
3.3.2 术后残余柱镜度数...........17
3.3.3 Toric IOL 效能评估..........18
3.3.4 术后随访.........18
第 4 章 讨 论...... 19
4.1 Toric IOL 矫治不同度数角膜散光效能的比较........19
4.2 Toric IOL 的术后并发症........21
4.3 术源性散光对 Toric IOL 选择的影响.....23
4.4 研究的局限性及展望....24
第 5 章 结 论...... 27
第 4 章 讨 论
4.1 Toric IOL 矫治不同度数角膜散光效能的比较
Toric组术后残余柱镜度数小于0.5D的比例为80%，IQ组仅20%。植入单焦点非球面人工晶状体术后残余柱镜度数明显大于 Toric 人工晶状体，卡方检验 P=0.003＜0.01，有显著性差异。但是，散光是矢量值，包括大小和方向，因此仅仅通过大小比较并不严谨[30]。本文结果采用 Alpins 向量分析法，将手术矫正散光度数与目标诱导散光度数相比，得出矫正指数（CI）[31]。Alpins 向量分析法认为，理想状态下二者相等，即矫正指数等于 1。若 CI＞1，提示存在过矫，反之提示欠矫。根据结果（表 3.5），低度数 Toric IOL（T3、T4）矫正指数大于1，表明存在过矫，而高度数 Toric IOL（T5～T9）矫正指数小于 1，表明存在欠矫。这一结果与 Martin Emesz[32]的随机研究结果一致。对于低度数 Toric IOL（T3、T4）过矫的情况，一般认为有两个原因[33]：①Toric IOL 的设计低估了其角膜平面上散光矫正的作用；②术前角膜地形图的测量误差。Toric IOL 柱镜度数的选择是基于角膜散光的度数，而 Toric IOL的有效柱镜度数受晶状体有效位置和 IOL 球镜度数影响。在进行散光型 IOL 设计时，先将 IOL 的柱镜度数和球镜度数转换为两个主晶体度数，再使用标准顶点公式计算角膜平面上的两个晶体度数，然后根据角膜平面上的两个晶体度数之间的差异来选择最合适的 IOL 柱镜度数。在进行散光型 IOL 设计时，IOL 平面与角膜平面的柱镜度数的比值并不确定。例如，用于矫正 2.00 D 角膜散光的 Toric IOL 柱镜度数，对于等效球镜为 10.00 D 的 IOL 为 2.20 D，对于等效球镜为 22.0D 的 IOL 为 2.40 D，对于等效球镜为 30.0 D 的 IOL 为 2.60 D。Goggin等人比较了制造商对固定角膜平面柱镜度数的预测值与 IOL 估计位置（前房深度加角膜厚度）和角膜柱镜度数转化为 IOL 等效球镜度数的计算值，研究表明对于疏水性丙烯酸酯散光型 IOL 来说，角膜平面处固定的 IOL 柱镜度数与计算值之间存在显著差异，此误差约 0.5 D，正是散光型 IOL 计算误差的来源之一。行角膜地形图测量角膜散光时，可能出现机器的误差和由于操作人员更换引起的误差，另外，角膜后表面散光在角膜散光中的作用也越来越引起关注，有文献提出应当将角膜后表面的数值引入散光型 IOL 的计算中。角膜后壁作为一个凹透镜，对角膜顺规性（WTR）与逆规性（ATR）散光具有不同的影响。在进行 IOL 计算时，加入角膜后表面的影响可以将 WTR 散光患者的角膜散光降低 0.5 D。
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结 论
1 白内障超声乳化吸除联合 Toric IOL 植入术可以在治疗白内障的同时，有效矫治规则性角膜散光。
2 合并不同度数规则性角膜散光的白内障患者，均可以考虑通过植入 Toric IOL 进行矫正。Toric IOL 具有可预测性强、稳定性佳的优点。
3 合并高度数角膜散光的白内障患者植入 Toric IOL 易发生轻微欠矫，合并低度数角膜散光的白内障患者植入 Toric IOL 易发生轻微过矫。
4 高度数角膜散光植入 Toric IOL 可能出现眩光、头晕的现象，但是随时间延长，症状逐渐改善，应注意与高度数角膜散光患者加强术前沟通。通过术后长期随访，植入 Toric IOL 对眼镜依赖程度低，满意度高。
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参考文献（略）