第 1 章 绪 论
全球范围内，乳腺癌严重危害着人类健康，特别是女性的性命健康，欧美国家是多发区。虽然我国的乳腺癌相比之下发生率较低, 但是我国人口总数庞大, 发病总人数较多。在部分城市，乳腺癌在女性恶性肿瘤中已经排到第 1-2 位[1]。近年来，我国乳腺癌发病率以全球两倍多的速率增长，特别是城市中更明显。到 2008 年为止，中国新诊断乳腺癌病例占全球的12.2%，因乳腺癌死亡占全球的 9.6%[2]。据估计，我国乳腺癌发病率若是以这种增长速度继续下去，到 2021 年我国乳腺癌患者将达到 250 万[3]。虽然我国乳腺癌发病比率在继续增长，然而近年来乳腺癌的死亡率已开始逐渐下降, 其原因不可排除乳腺癌筛查的广泛开展、诊疗水平的不断提高及人们健康意识水平的提高使早期病变得以发现, 得到早期治疗[4-5]。小肿块乳腺癌患者在乳腺癌新发病例中所占比例也在逐年增加[5-6]。据美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库统计结果显示，在 2004~2008年间，美国诊断为小肿块乳腺癌的患者占同时期所有乳腺癌患者的 24%[7]。小肿块乳腺癌通常具有更低的组织学分级、较高的激素受体表达水平[8]，这些因素也正是小肿块乳腺癌侵袭性较低、预后相对较好的原因所在。
小肿块乳腺癌腋窝淋巴结发生转移的几率较低，目前缺乏针对小肿块乳腺癌腋窝淋巴结转移情况的大样本统计。对肿块≤2cm 的乳腺癌腋窝淋巴结转移发生率的统计约为 6%-31%[9]，但此组中包含了 T1c 期患者，由此推测，T1a、T1b 患者腋窝发生转移的比率会更低。手术治疗是乳腺癌综合治疗中的一个重要组成部分。对腋窝淋巴结的处理方式包括前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy,SLNB)及腋窝淋巴结的清扫术(Axillarylymph node dissection,ALND)[10]。SLNB 阴性的患者可避免进一步行ALND。术前对腋窝淋巴结的评估对两种术式的选择实现个体化治疗极其重要。分析影响小肿块乳腺癌发生腋窝淋巴结转移的高危因素，从而根据术前已有的临床病理资料为小肿块乳腺癌患者的手术治疗提供合理的腋窝处理方式具有重要意义。
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第 2 章 综 述
按照美国癌症联合会（AJCC）分期，乳腺癌 T 分期中 T1a 为 1mm＜肿瘤直径≤5mm，T1b 为 5mm＜肿瘤直径≤10mm。早在 20 世纪 70 年代，西方学者为了从临床方面分析乳腺癌的预后，提出了小肿块乳腺癌的概念。当前国内外对小肿块乳腺癌的概念标准还不统一，部分学者观点将直径≤2.0cm 作为界定值；还有一些学者认为直径≤1.0cm 的乳腺癌称为小肿块乳腺癌较为合理。多数科研机构及学者同意第二种观点，即分期为 T1a、T1bNxMx 的乳腺癌称为小肿块乳腺癌。本综述遵从后者观点。
2.1 小肿块乳腺癌的诊断
恶性肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗是使生存率提高和死亡率降低的关键措施，同样，乳腺癌也不例外[11]。乳腺癌的早期治疗需要较早的明确诊断，因此，乳腺癌的诊断显得尤为重要。小肿块乳腺癌的诊断并无特殊，其诊断方法主要包括查体和辅助检查，小肿块乳腺癌早期查体一般为阴性，医学影像学对乳腺癌的检出和诊断起着不可替代的作用，其主要包括乳腺钼靶X线摄影检查、乳腺超声、计算机断层扫描(CT)、乳腺磁共振成像(MRI)[12-13]。此外，病理学的诊断是乳腺癌确诊的依据。乳腺的临床查体包括视诊及触诊，范围包括乳腺及腋窝和锁骨上窝区。其中视诊包括双侧乳房是否对称，乳腺表面皮肤情况，乳头是否正常，腋窝和锁骨上窝有无异常表现。触诊包括乳腺是否有压痛，是否存在包块，如果有包块，需说明包块的数目、大小、质地、位置、形状、边界及活动度；腋窝、锁骨上窝及颈部是否有肿大的淋巴结，如有，淋巴结数目、大小和活动度如何。
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2.2 小肿块乳腺癌的治疗
目前乳腺癌是一种全身疾病的局部表现，治疗方式不但有手术治疗，还需根据个体化进行辅助治疗，主要包括化疗、放疗、内分泌治疗和分子靶向治疗[22]。数百年来，外科手术在乳腺癌的治疗中起着举足轻重的作用[23]。乳腺癌的外科手术方式在不断演变，从乳腺癌根治切除术到现在的保乳手术，变化的根基都是循证医学肯定效果。多项大型实验研究证明[24-26]，对于可以进行保乳的患者，乳腺癌改良根治术和保乳手术+术后放疗两组对比效果相当，并无明显差异。目前，对于Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌患者，越来越多的外科医师推崇行保乳手术。在欧美国家，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者中一半以上选择了保乳手术。在我国，1999年保乳手术率1.29%，2008年11.57%[27]，相比之下，我国保乳手术比例虽然比较低，但是保乳手术所占比例呈上升趋势，这与近年来小肿块乳腺癌在新发病例中逐渐增加息息相关，小肿块乳腺癌符合保乳条件的均可进行保乳治疗。腋窝淋巴结的处理方式上，SLNB是乳腺外科手术中又一个里程碑式的进展，部分乳腺癌患者避免了SLNB，及其带来的术后并发症。
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第 3 章 材料及方法 ....... 9
3.1 研究对象 .......... 9
3.1.1 纳入标准 ...... 9
3.1.2 排除标准 ...... 9
3.2 研究方法 .......... 9
3.3 ER、PR、HER-2、Ki-67 的判断标准..... 10
3.4 分子分型 ......... 10
3.5 腋窝淋巴结转移的诊断标准 ........... 11
3.6 统计方法 ......... 11
第 4 章 实验结果 ........ 12
4.1 每年诊治小肿块乳腺癌病例数量分布 ............ 14
4.3 临床病理特征与小肿块乳腺癌腋窝淋巴结转移的多因素分析 . 22
4.4 手术方式的分布 ............ 23
4.5 156 例小肿块乳腺癌的生存状况........ 23
第 5 章 讨 论 ........ 24
第 5 章 讨 论
近年来小肿块乳腺癌患者所占的比例越来越大。本研究中，小肿块乳腺癌患者占同时期乳腺癌患者的 4.2%。纵观 2011~2016 年，在我院确诊为小肿块乳腺癌的 156 例患者中，2011~2014 年小肿块乳腺癌在同时期中所占比例是逐渐增加的，2015、2016 年所占比例有所下降。可以看出，我国小肿块乳腺癌在新发病例中明显低于美国 2004~2008 年的 24%。在我国，虽然乳腺普查工作在不断开展，但我国的医疗资源分布不均衡，特别在农村绝大多数人不能够定期体检、筛查意识较淡薄。另外，部分小肿块乳腺癌无论从超声还是钼靶 X 线检查看，恶性征象都不是特别典型，很多小肿块乳腺癌患者术前评估为 BI-RADS3 类病灶。随着麦默通真空辅助乳腺微创旋切系统在临床上的广泛开展，这部分小肿块乳腺癌患者选择了微创手术，术后病理定为恶性，但无法评估肿块大小，本研究中这类患者被排除在外。国内外很多研究[41-44]认为低年龄组乳腺癌患者更容易出现腋下淋巴结转移。年轻病人肿瘤恶性程度一般较高，生长速度较快，发生腋窝淋巴结转移的几率较高；老年乳腺癌患者肿瘤生长速度一般较慢，发生腋窝淋巴结转移较晚，发生率也相对较低，具有较好的预后情况。但也有学者[45-46]认为乳腺癌发生腋窝淋巴结转移与年龄无直接相关性。本研究以50岁为分界，发现年龄与腋窝淋巴结转移无明显的相关性。可能与本研究纳入小于等于35岁患者6例，样本数量较小，且均为T1a、T1b患者有关。值得注意的是，患者年龄低为乳腺癌患者的不良预后因素。
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结 论
1、 小肿块乳腺癌在同期乳腺癌中所占比例并无明显增高。
2、 乳腺 X 线摄影片存在密集点状钙化灶、T1b 是小肿块乳腺癌腋窝淋巴结存在转移的危险因素。
3、 小肿块乳腺癌中 T1a 和 T1b 的构成比并无差别，总体预后较好。
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参考文献（略）