公立医院PPP项目风险评价范文研究——以PY医院为例

本文识别出最终风险清单作为风险评价指标体系的二级指标，之后通过探索性因子分析提取出风险评价指标体系的一级指标，成功构建了包含 7 个风险一级指标、26个风险二级指标的公立医院 PPP 项目风险评价指标体系。（2）在权重确定方面，使用粗糙集结合变异系数理论组合赋权，二者优势互补，使权重配置更加合理、可解释性与区分度更高；运用模糊综合理论进行风险评价具有客观性强、简洁高效的特点，故采用模糊综合评价理论建立了公立医院 PPP 项目风险评价模型。

1 绪论

1.1 研究背景及意义
1.1.1 研究背景
（1）医疗行业发展困境与引入 PPP 模式
医疗卫生行业一直以来都是我国重点关注的民生问题。2020 年是我国全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的收官之年，在我国国民经济收入普遍提高、即将打赢精准脱贫攻坚战的同时，由于人口老龄化、慢性病率上升等原因，人们对高质量医疗服务的需求日益增长。然而由于预算约束等原因，政府对医疗卫生行业投入不足或不平衡，医疗行业相对市政工程、交通运输等其他行业始终发展态势低迷而且呈现出显著的地域差别，打赢“医疗贫困”的攻坚战，实现“精准扶医”全覆盖，补齐医疗这项民生“短板”，是助力全面脱贫攻坚战不可或缺的环节。
运用 PPP（Public-Private-Partnership）模式缓解政府财政压力已经在国际上经过较长时间的探索。PPP 模式即公私合作，政府和社会资本进行合作，一起提供公共产品或服务、利益共享、风险共担。国际上将 PPP 模式最早引入医疗行业的国家是英国，英国从 1990 年起应用 PFI（Private Finance Initiative)模式，在 12 年间建立了约 100 家新的国家医疗服务体系医院(National HealthService,NHS)。随后，加拿大成功应用 PPP 模式建立了安大略省宾顿公民医院和不列颠哥伦比亚省阿伯茨福德医院，巴西圣保罗州发起了 PPP 改革用来解决公立医院表现不佳的问题。PPP 模式开始在全球得到广泛的应用。
（2）政策支持与公立医院 PPP 项目不断发展
自 2013 年以来，我国全面推广和规范 PPP 模式，并相继出台了有关鼓励和发展社会办医的政策规定。《国务院办公厅转发关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见的通知》（国办发〔2015〕42 号）中指出“在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式，是转变政府职能、激发市场活力、打造经济新增长点的重要改革举措”；《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45 号）指出 “拓宽投融资渠道、通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医疗机构”；2016 年国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78 号），指出“加快形成多元办医格局”、“允许公立医院根据规划和需求，与社会力量合作举办新的非营利性医疗机构”。
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1.2 国内外研究综述
1.2.1 PPP 模式风险识别综述
近年来，随着 PPP 模式的持续推进及广泛应用，国内外学者对 PPP 模式研究的关注度日趋上升，而风险问题在 PPP 模式的发展过程中一直是研究热点，因 PPP 项目在时间和空间上的延伸性，加上项目的内部因素与外界环境之间影响较大，其所面临的风险往往较之一般工程项目更多也更为复杂。因此，识别风险因素、加强风险管理对于 PPP 项目尤为重要。
Hastak 和 Shaked[1](2000)按照国家、市场、项目三个层次的维度进行风险划分，识别出 73 项风险因素。Tomas 等[2](2003)按照项目阶段划分的维度把 BOT项目划分为识别阶段、建造阶段、经营阶段，进而识别出各个阶段存在的风险。Li B 等[3](2005)从宏观、中观、微观的维度划分 PPP 项目风险，宏观风险包括政治、社会、法律、经济和自然方面风险，中观风险包括项目识别、融资、设计、施工等风险，微观风险主要包括关系风险与第三方风险。Shen 等[4](2006)将风险从外部风险、项目层风险和内部风险的维度，把 PPP 风险划分为 13 类主要风险。Ng 和 Loosemore[5](2007)从风险和项目主体是否相关的角度，将 PPP项目风险划分为一般风险和特殊风险，一般风险是指与项目没有直接联系但影响项目进程的风险，特殊风险指由于项目自身管理等原因引起的风险。Heravi和 Hajihosseini[6](2012)把风险划分为政治风险、金融风险、市场风险、法律风险、运营维护风险、组织协调风险、不可抗力风险。Ameyaw 和 Chan[7](2015)通过文献研究与案例分析方法，结合行业从业人员进行全行业问卷调查，识别出供水 PPP 项目三大类主要风险因素为财务和商业风险、法律和社会政治风险、技术风险。Han 等[8](2019)通过文献研究法获取初步风险因素，之后用德尔菲法形成风险因素最终清单，根据风险的驱动力和依赖性将风险分为四个类别，并研究了风险之间的关系级别。
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2 相关概念及理论基础

2.1 PPP 模式概述
2.1.1 PPP 模式定义及特点
（1）PPP 模式定义
针对 PPP 的概念，不同的学者和机构有不同的理解，PPP 的译法也有所不同，例如译作公私伙伴关系、公私合作伙伴模式、民间开放公共服务、公共民营合作制等等。
联合国发展计划署于 1998 年提出，PPP 是指政府、营利性企业和非营利性组织基于某个项目而形成的相互合作关系的形式。通过这种合作形式, 合作各方可以达到比预期单独行动更有利的结果。合作各方参与某个项目时,政府并不是把项目的责任全部转移给私营部门, 而是参与合作的各方共同承担责任和融资风险。欧盟委员会（2003 年）则认为 PPP 是指公共部门和私人部门之间的一种合作关系, 其目的是为了提供传统上由公共部门提供的公共项目或服务。[37]世界银行在 2014 年发布的《公私合作参考指引 2.0 版》中,认为广义的 PPP 是通过建立长期契约关系, 私人部门和政府机构合作提供公共资产或服务, 在此过程中私人部门承担主要风险和管理责任, 所得回报与业绩挂钩。
尽管表述不同，但是这些概念包含了 PPP 的核心因素：一是合作是前提，二是提供公共产品或服务，三是利益共享、公私共赢，四是风险共担。所以在这里我们把 PPP 概念界定为：政府公共部门在与非政府的主体(企业、专业化机构等)合作过程中,使非政府主体利用其所掌握的资源参与提供公共工程等公共产品和服务, 从而实现政府公共部门的职能并同时也为民营部门带来利益。

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2.2 公立医院 PPP 项目概述
2.2.1 公立医院定义
医院是指以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。公立医院是指政府举办的、纳入财政预算管理的医院，也称国立医院、国营医院。我国公立医院分为三级： 一级是村、社区等基层医疗机构，二级是县（地）级综合性公立医院， 三级是大型三甲医院、专科医院。在我国，公立医院在医疗服务体系中占据主体地位，肩负救着死扶伤、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的重任。
2.2.2 公立医院 PPP 项目定义
公立医院 PPP 项目即将 PPP 模式引入公立医院项目，利用 PPP 模式中的社会资本盘活公立医院自身发展，进而实现公立医院改革目标。我国的公立医院实行政府非全额补贴管理模式，医院资金来源主要为政府资金补贴、 医疗服务费用和药品销售费用。20 多年来，政府补贴占总收入的比例不断下降，医疗服务收入和药品收入之和占总收入的 90%以上。随着药品加成的取消，“以药养医”成为历史，公立医院只能依靠医疗服务费用及政府补偿进行自身发展，这很大程度的限制了公立医院的发展[40]。引入 PPP 模式进行模式创新，旨在剔除制约发展的“刺”，发挥多方联合优势，提高投资效率和质量、转移风险，在降低成本、弥补政府财力不足、改善医院利益回报机制方面发挥着重要作用。
2.2.3 公立医院 PPP 项目参与主体
公立医院 PPP 项目运作过程中涉及的参与主体众多，起主要作用的有：政府部门、社会资本方、公立医院、项目公司和施工单位。
（1）政府部门
政府是公立医院 PPP 项目的发起者，在项目中起关键作用的主导者，基于公立医院 PPP 项目公益性的性质，政府既要妥善处理项目利益相关者的复杂关系，又要承担在项目各阶段的监督工作。综合起来，政府部门的在公立医院 PP项目中的责任是：完善法律法规；给予政策支持；协调关系；监督管理其他参与主体工作。
（2）社会资本方
社会资本方是公立医院 PPP 项目的承办者。参与公立医院 PPP 项目的社会资本方要求财务状况良好、社会责任感强、业绩突出、实力雄厚，一般是由银团、养老基金、保险基金等与经营丰富的大型工程建筑企业组建的项目联合体。目标是从项目中获得合理回报。社会资本方要根据合同，负责投融资规划，提供资金上的投入和技术上的支持。

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3 公立医院 PPP 项目风险识别及风险评价指标体系建立................. 19
3.1 风险识别概述.......................... 19
3.1.1 风险识别概述......................19
3.1.2 现有风险识别方法概述.....................19
4 公立医院 PPP 项目风险评价模型构建....................33
4.1 风险评价方法概述................... 33
4.1.1 风险评价概述...................................33
4.1.2 现有评价方法概述...........................33
5 案例分析..........................40
5.1 PY 医院项目概况................................. 40
5.1.1 项目建设背景.................................40
5.1.2 项目建设规模..............................40

5 案例分析

5.1 PY 医院项目概况
5.1.1 项目建设背景
河南省 PY 医院位于河南省 M 示范区，在各项事业蓬勃发展的同时，M 示范区的医疗卫生事业发展相对滞后，区域医疗卫生资源仅有原来的乡镇卫生院和村级卫生室等基层医疗服务单位，医疗卫生服务能力明显不足，已经成为制约 M 示范区进一步发展和提升中心城区功能的“短板”之一。2015 年，M 示范区所辖乡镇医院共有医疗床位 159 张，按 2015 年常住人口 15.64 万人，每千人拥有床位 1.02 张，远低于河南省每千人拥有床位 5.49 张的指标，成了医疗服务的洼地。在这样的背景下，PY 医院于 2017 年通过可研批复，目前正处于项目一期施工阶段。
5.1.2 项目建设规模
PY 医院拟按三级医院标准建设，总用地面积 179686.5 ㎡（约合 269.53亩），一期用地面积 109947.06 m2（约合 164.92 亩），总建筑面积 191926.40m2，医疗床位 1000 张。依据项目可行性研究报告，项目总投资约为 20 亿元。医院建设内容包括门诊楼、医技楼、住院部、急诊楼、专家公寓及生活辅助、科研大楼以及地下室、总图和公共工程。
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6 结论与展望

6.1 研究的主要结论
（1）在建立公立医院 PPP 项目风险评价指标体系方面，通过文献分析与核对表法、问卷调查法相结合对公立医院 PPP 项目风险因素进行了分析，识别出最终风险清单作为风险评价指标体系的二级指标，之后通过探索性因子分析提取出风险评价指标体系的一级指标，成功构建了包含 7 个风险一级指标、26个风险二级指标的公立医院 PPP 项目风险评价指标体系。
（2）在权重确定方面，使用粗糙集结合变异系数理论组合赋权，二者优势互补，使权重配置更加合理、可解释性与区分度更高；运用模糊综合理论进行风险评价具有客观性强、简洁高效的特点，故采用模糊综合评价理论建立了公立医院 PPP 项目风险评价模型。
（3）在实践运用方面，应用建立的风险评价模型对河南省 M 示范区 PY医院 PPP 项目进行了风险评价。评价结果为正在实施期的 PY 医院 PPP 项目风险应对提供了参考，也为同类型项目的风险管理提供了参考。
参考文献（略）