第一部分 理论研究
1 KOA 概述
KOA 在老年疾病中较为常见，据统计，在我国根据不同的地区 KOA 发病率高达7.0%-13.7%，其中 65 岁以上的患者占 50%、75 岁以上的患者比例高达 75% [1]，年龄越大，所占比例越高。流行病学特点是女性多见，地域性明显，以农村人口患 KOA 比例高，城市地区较低。传统医学认为，膝骨关节炎又称“膝痹病”，内部由于经络闭阻、气血失和、气血淤结、痰淤互结、气虚致风寒湿邪侵犯，疲劳损伤导致膝关节经络和血液循环受阻，血液通路被阻挡，淤积则出现疼痛。KOA 临床表现为关节的肿痛，屈伸不利，关节僵硬导致活动受限等。出现夜间静息痛、日常活动受限已是膝关节骨性关节炎中后期，是目前常见导致老年人活动障碍的要因之一[14]。全膝关节置换术是通过截骨将受损的关节更换为人工膝关节，以达到恢复关节的屈伸范围，恢复正常行走能力，降低患肢疼痛，提高生活质量的目的，目前是最有效的治疗方式。由于我国人口的快速老龄化，KOA 发病率显著升高，同时随着生活水平的提高，人们对生活质量要求变高，膝关节置换术的手术量也在快速增加[15]。据报道“全世界每年有 100 多万患者接受髋、膝关节置换术治疗，我国大约每年 20 万[16]。”TKA 技术难度大，手术过程较复杂，对人体创伤大，围手术期失血量高达 1700 毫升[17]，术中液体大量流失会带走身体的营养需求，导致术后白蛋白降低、术后营养不良，营养不良会导致伤口愈合延迟或感染，延长住院时间，甚至增加死亡率[18]，因此术后早期应尽早饮水进清流，补充身体基本需要量。
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2 早期进食的必要性和可行性
术后早期进食是必要的，2016 版《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》明确提出关于术后早期进食的推荐，即围手术期返回病房即刻可根据患者实际情况进行饮食准备，具体内容如下[6]：全麻病人清醒后无吞咽困难可饮水进食，复合硬膜外麻醉病人返回病房后就可饮食。围手术期长时间禁食禁饮的病人，容易发生一系列不良反应，如有口渴、饥饿和其他不适，甚至引起其他严重并发症，影响病人安全和舒适度[19]。另外相关研究表明[20]，围手术期长时间未进食，对消化道有一定的刺激，影响胃酸分泌，诱发溃疡的发生，加重患者口渴等症状，造成患者心理压力。因此术后早期进食能够促进胃肠功能的尽早恢复，减少了患者的术后输液量，尽早纠正患者营养状况，降低住院费用。
术后早期进食又是可行的，国外关于术后早期喂养的报道看出早期进食已经在众多外科领域中得到应用。Walter 等[21]研究表明在胃肠癌手术患者开展术后早期进食护理，结果未增加术后不良反应，但是患者缩短了平均住院日，利于患者早期康复；Osland 等[22]同样在胃肠手术患者中开展早期进食，结果与 Walter 研究一致；Liu 等[23]证明：胃癌术后早期经口进食能够有效缩短术后首次排气时间，促进胃肠道的早期恢复，减少切口感染的发生，减少患者住院天数，达到快速康复的目的；另外，Teoh 等[24]对剖宫产术后患者进行早期进食实践，术后 2 小时进食，结果发现患者舒适度较对照组高，并且还提高了患者满意度。国内也有大量的实践研究证明术后缩短禁食时间的可行性，涉及普外科、产科、妇科、骨科等。詹陈菊等[25]认为四肢骨折全麻术后患者转入病房后 1h 开始可以少量饮用温开水，无不良反应后给予流质饮食，结果发现口渴程度有所缓解，和对照组相比未增加呕吐率等不良反应。综上所述术后早期饮食在临床实践是必要并且可行的，特别是骨科，其手术方式大多不直接涉及腹部，术后要求与早期进食不冲突。但术后早期进食在临床实施过程中仍有一定的阻碍。
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第二部分 研究对象和方法
1 研究对象
1.1 病例选择
选自 2019 年 11 月-2020 年 8 月期间于福建省立医院骨科快速康复病房就诊的膝关节骨性关节炎患者，并且在全麻下行单侧膝关节置换手术，术后顺利早期进食的患者为主要研究对象，患者入组前均签署知情同意书（附录 1）。
1.2 诊断标准
膝关节骨性关节炎：西医诊断标准参照 2018 年中华医学会关节外科学组制定《骨关节炎诊疗指南 2018 版》[59],如下图所示：
护理论文参考
2 研究方法
2.1 样本量估计
样本估算：按计量资料两样本均数比较样本含量估算公式：N1=N2=2(tα/2+tβ)2S2/δ2，其中 S2=(Se2+Sc2）/2，差值δ=|Xe-Xc|，Xe、Xc 与 Se、Sc 分别为试验组和对照组的均数和标准差。根据假定检验水准α=0.05（双侧），二类错误概率β取 0.1，查表得出 tα/2=1.96、tβ=1.28，参考相关文献[46]中的干预结果，Xe、Xc 与 Se、Sc 分别为 7.84、9.56 和 2.65、1.72，将以上数据代入公式得出 N=36，考虑 20%的失访率，得出每组各需要 45 例。
2.2 分组方法
分组方法采用随机数字表法，试验开始前将符合纳入标准的患者按照入院的时间先后予以编号 1-90，查阅随机数字表，从第 10 行第 10 列项依次读取 90 个随机数字（相同数字只用一次，相同数字向后顺延），抄在相应的编号下后从小到大将其排序，生成分组方法采用随机数字表法，试验开始前将符合纳入标准的患者按照入院的时间先后予以编号 1-90，查阅随机数字表，从第 10 行第 10 列项依次读取 90 个随机数字（相同数字只用一次，相同数字向后顺延），抄在相应的编号下后从小到大将其排序，生成序号 R，R 为 1-45 的为试验组，R 为 46-90 的分为对照组，产生的随机分配序号编码被放入密封、避光的信封中，患者根据纳入组时产生顺序编号，领取相应编号的隐藏 R 数字的信封，并严格按信封内卡片规定的序号分组进入到该组的治疗方案。禁止两组患者同时于同一病房开展治疗，严格按照随机对照选取患者，并签署知情同意书。（如下表）
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第三部分 研究结果与分析............................27
1 临床研究完成情况................................................27
2 两组患者的基线资料比较.........................................27
3 干预效果评价..............................................29
第四部分 讨论........................................ 36
1 患者一般资料分析........................................36
2 生姜敷脐对全膝关节置换术后早期进食患者胃肠道早期症状的影响....................37
3 生姜敷脐对全膝关节置换术后早期进食患者胃部不适的影响................................38
结论............................44
第四部分 讨论
1 患者一般资料分析
膝关节骨性关节炎是目前临床上最常见的老年患者慢性、退行性疾病，本研究纳入结果分析的 88 例膝关节置换术患者中男女比例构成比女性比例大于男性，男性 33 例，占 37.50%，女性 55 例，占 62.50%，与 Tang 等[70]对全国数据的分析发现女性 KOA 患病率为 10.3%，男性为 5.7%的结果比例基本一致，女性患病率高，原因与女性相较于男性激素水平的差异和身材比例导致承重比不一相关[72]。本研究患者平均年龄在 60 岁左右，患病人群仍以老年人为主，与宋雄英等[73]研究发现年龄越大，KOA 患病率越高。围手术期禁食过久对于老年患者来说更容易出现严重的并发症，主要以心脑血管并发症为常见，这是由于年龄越大，心脏收缩和舒张功能降低，肺泡顺应性下降，支气管脆性增加，老年人比年轻人对血容量的变化更敏感，禁食时间过长，导致血容量不足无法及时补充，较容易出现严重心肺功能障碍，由此可见围术期早期进食是符合老年人生理及安全需求的[74]。临床积极开展术后早期进食应该建立在安全的临床循证基础上，近年来，快速康复提倡术后早期进食措施，在骨科得到积极开展并取得了较好的临床应用效果[75]，有学者[76]在骨科全麻和椎管内麻醉手术患者中实践术后早期进食，分为早期进食组和常规组，结果发现，早期进食组未增加术后并发症的风险，术后早期进食可行并利于患者早期恢复。从文化程度方面看，小学及小学以下学历的有 54 人，占比大于 50%，可见患病人群以低学历为主，与相关研究[77]发现较一致，文化水平高是 KOA 的保护因素，因此采取的护理措施和评价方法应适用学历不同的人群，针对低学历患者的护理措施和护理评价要简单易行且方便有效，因繁琐的护理措施，低学历患者复制性操作能力较低，患者完成度不高，同时评价体系复杂与患者理解力不成对比会影响评价结果，故而本研究即刻舒适度评价表采用简单易行的评分制，简单明了，节约时间，但特异性不强，因此增加了整体舒适度评价，弥补不足。高学历人群虽然理解力好，学习能力较强，但主观意识较强，对于一种新的护理措施的开展未必有利,执行过程中应加强宣教，提高患者依从性。
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结论
1 结论
1 生姜敷脐能够有效降低全膝关节置换术后早期进食患者 72h 内发生的恶心呕吐率，缓解严重程度，减少止呕药物的使用。
2 生姜敷脐能够促进全膝关节置换术后早期进食患肠鸣音的恢复，缩短术后首次排气时长，从一定程度上促进胃肠蠕动，但对术后排便改善不明显。
3 生姜敷脐组患者能够提高全膝关节置换术早期进食患者的生理和心理舒适度。
参考文献（略）