第 1 章 引言
1.1 研究背景
外周静脉导管(PIV)是指用于短期外周静脉治疗的小直径静脉导管，通常为14G-24G。外周静脉置管是获得血管通路的最快，最简单和最具成本效益的方法[1]。它被广泛应用于液体、营养素、药物、血液制品以及碘对比剂等的输注对及时提供紧急护理至关重要。然而，其作为一项有创性操作并非总是成功的，在已发表的文献中成功率低至 50%[2]。虽然护士可根据静脉可见性或可触及性，使用静脉刺激，肢体定位，止血带等技术，以提高置管成功率。但穿刺成功很大程度上取决于患者本身外周静脉条件。肥胖、水肿、长期化疗[3,4]等因素都可能会使外周静脉在穿刺上具有挑战性从而导致外周静脉置管困难。对于外周静脉置管困难的患者而言，往往需要多次尝试或者置入中心静脉导管。这对患者来说既费时又痛苦甚至会延误患者的诊断、治疗与护理。如何解决外周静脉置管困难的问题，一直是护理工作者研究的重点。随着可视化技术的应用，超声引导外周静脉置管技术逐渐成为解决外周静脉置管困难的有效方法[5,6]。相比于传统盲穿下置管，超声凭借其实时、动态、可视化的特点,可以清晰显示血管的位置,更有助于血管定位和引导穿刺[7,8]。数据表明：与传统盲穿方法相比，超声引导外周静脉置管技术可以更有效提高外周静脉置管成功率，避免不必要的中心静脉导管放置，减少相关并发症，增加患者满意度[9-12]。
随着超声引导外周静脉置管技术在临床上的逐渐应用，其准确安全引导外周静脉导管的临床效果得到多个国家组织的支持，逐渐成为所有专业医护人员的基本技能。但因超声引导外周静脉置管技术的操作方法不同、操作者经验差异、超声设备水平不同、导管选择不同、患者血管状况及穿刺部位不同导致该项技术具体操作在各文献中报道不统一，存在差异性与多样性，具有一定的安全隐患。为进一步规范超声引导外周静脉置管技术在临床上应用与管理，临床急需一种标准化的操作流程来指导临床实践。
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1.2 国外研究现状
国外关于超声引导外周静脉置管技术的研究已经有较长的历史。最早的研究可以追溯到 1999 年，研究者首次利用超声建立外周静脉通路[13]。目前，越来越多的临床学者和机构开始高度关注超声引导外周静脉置管技术，已出台多篇指南、证据总结与临床决策指导临床实践。Blanco 等[14]在《危重患者超声引导外周静脉置管的实用指南》的研究中，从超声引导下外周静脉置管的基本常识、置管部位、选择静脉的特征、超声引导穿刺技术、验证正确放置导管的方法等方面详细介绍了有关超声引导外周静脉置管技术关键要点。美国超声医学会[15]2019 年发布《超声引导下血管穿刺的临床实践指南》提供关于超声引导外周静脉置管技术的最佳用途和相关技术的文字说明。这两项研究，为超声引导外周静脉置管技术的具体实施提供了理论指导。Jung[16]等通过文献回顾与德尔菲法，制定出 16 个条目的超声引导外周静脉置管程序性能检查表。该检查表以短语或短句形式描述置管关键流程，方便临床使用者对超声引导外周静脉置管技术相关操作程序快速审查，然而其具体的操作细节并未详细说明，不完整的表述容易造成重要信息的丢失，不利于使用者理解。欧洲麻醉学会[17]于 2020年发布《血管穿刺困难置管的临床实践指南》以文字与图片相结合的形式，从确定静脉插入部位的解剖结构和定位、确认静脉的通畅性、使用实时超声方法进行静脉穿刺、确认静脉内的针头的位置、确认导管在静脉中的位置等关键方面制定了超声引导穿刺流程。该流程适用于所有血管，虽具有广泛指导意义，但缺乏针对性且缺少操作前的评估与操作后观察与文书记录等相关内容。综上所述，尽管国外已有较成熟的外周静脉置管流程的研究，但由于国内专业团队与设备水平差距，这些流程并非完全适用我国情境。
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第 2 章 半结构式访谈
2.2 对象与方法
2.2.1 访谈对象
本研究拟采用目的抽样法。于 2020 年 6 月—2020 年 11 月选取江西省某三级甲等医院中的临床护士作为访谈对象。纳入标准：①开展超声引导外周静脉置管技术的临床护士；②具有良好的沟通能力且自愿同意参与本研究。访谈样本量按照信息“饱和”确定，即在访谈内容中不再出现新的主题为止[21]。本研究在访谈 15 名临床护士后，达到信息“饱和”。访谈对象的一般情况见表 2。15 名访谈对象均为女性，年龄范围 28-45 岁，年龄（35.5±8.5）岁；工作年限3-30 年；学历：2 人专科学历，11 人本科学历，2 人硕士研究生学历；职称：护师 6 人，主管护师 8 人，副主任护师 1 人。
护理论文参考
2.3 结果
研究人员提炼出以下 3 个主要主题：①对外周静脉置管困难患者使用超声技术的工作感受；②自身成长与收获；③临床实施遇到的困难与挑战。
2.3.1 主题一：对外周静脉置管困难患者使用超声技术的工作感受
（1）提升工作效率
受访者普遍表现出对外周静脉置管困难患者使用超声技术的认可感，认为此技术让静脉输液治疗工作更方便，更高效。这主要是因为超声引导下可实时提供二维血管图像，明确静脉血管走向、周围组织情况，能实时引导穿刺针进入血管，有效避开动脉、神经、 迂曲静脉及静脉瓣处，有助于提高穿刺成功率，减少并发症[23]。A1：“很多患者因为长期卧床、化疗、水肿，外周血管看也看不到，摸也摸不到，我每次找血管都要花好长的时间。通过超声就能快速找到血管，省时省力。”A4：“我们在没开展这项技术之前，遇到外周静脉置管困难病人，就要搞好久，我们也很着急，没办法，只能叫其他人帮忙。有时候两三个人都搞不定，就只能让病人先歇会，等会再试下。有这项技术以后，用 B 超机找好血管，调整最佳穿刺角度和方向，直观下快速准确地将穿刺针送入血管腔就可以了。这样病人治疗没耽误，我们工作量也减轻了。”
（2）减少医生干预的需求
受访者反映对外周静脉置管困难患者应用超声技术可以有效减少医生干预的需求。这主要是因为：对于外周静脉置管困难的患者而言，临床上一般采用是深静脉置管，如颈内静脉置管、锁骨下静脉置管等。因深静脉置管通常是由临床医生启动，所以通过对外周静脉置管困难患者应用超声技术，可以减少深静脉置管，客观上减少对医生干预的需求。A5：“以前我们遇到外周静脉置管困难的患者，怎么都打不中了，没办法会叫医生帮忙穿中心静脉导管，现在有了这个技术，我们自己就可以搞定”。
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第3章 基于内容分析法初步构建成人超声引导外周静脉置管流程........................ 15
3.1 研究目的...............................15
3.2 研究方法.................................15
第4章 基于德尔菲方法制定成人超声引导外周静脉置管流程............................. 25
4.1 研究目的..............................25
4.2 研究方法....................................25
第5章 结论与展望.......................... 44
5.1 研究结论...................................44
5.2 研究的创新性...................................44
第 4 章 基于德尔菲方法制定成人超声引导外周静脉置管流程
4.1 研究目的
采用 Delphi 专家函询法对初步形成的超声引导外周静脉置管流程的具体内容征询专家意见。专家根据临床重要性进行评分，提出修改、补充、调整、删除等意见，以期构建临床切实可行的成人超声引导外周静脉置管流程。
德尔菲（Delphi）法是美国兰德公司在 20 世纪 50 年代研发的有效收集专家意见的方法[60]。它是一种基于专家共识开发评估工具的既定方法，其目的是：尽量减少任何一个人对群体决策过程的影响[61,62]。研究者可以通过广泛的专家函询，就某个主题征求专家的意见，通过对专家意见的分析、整理和综合，直到专家组成员的意见趋于一致[63]。德尔菲法是一种匿名的专家问卷调查方法，能避免专家的横向联系，只与调查者发生联系，专家之间不能相互讨论，避免了权威专家干扰结果，反映了专家的真实想法[64]。目前德尔菲法在医学领域中的应用非常广泛，近年来，也被应用于护理教育、护理管理、临床护理等领域的研究中。
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第 5 章 结论与展望
5.1 研究结论
本研究按照质性研究、文献内容分析法与小组讨论拟定方案初稿，并采用德尔菲法进行专家函询，最终形成成人超声引导外周静脉置管流程终稿。流程包括 15 个一级条目以及 24 个二级条目，具有较高的科学性和可靠性，在一定程度上可为超声引导外周静脉置管技术在临床应用提供参考。
经查阅相关文献发现：国内尚无关于构建超声引导外周静脉置管流程的系统化的研究。本研究基于质性研究、文献内容分析法与德尔菲专家函询法制定该流程，充分保证流程制定过程的科学性及结果的可靠性，以弥补现阶段国内对超声引导外周静脉穿刺置管流程的现实需求。
参考文献（略）