第 1 章 前言
1.1 研究背景
冠心病（coronary heart disease, CHD）是常见的心血管疾病，具有患病率高、死亡率高与医疗费用高等特征[1]。世界卫生组织估计[2]，2016 年全球已超过 1760万人死于心血管疾病，其中，死于冠心病的患者为 740 万。而且，相关文献报道[3]，2016年冠心病患者所花住院费约137亿元《。中国心血管健康与疾病报告2019》显示[4]，我国已有 3.3 亿人患心血管病，其中，约有 1100 万人患有冠心病，每年有 150 多万人因冠心病而死亡[5-6]。可见，冠心病已成为威胁全球群众健康的重大公共卫生问题。
药物治疗是冠心病的主要治疗手段。据文献报道[7-8]，即使采取手术重建重度狭窄的血管，若不坚持合理用药，轻中度狭窄以及重建血管继续进展，术后 3～6 个月内，高达 30%～50%的患者会再发心绞痛。《中国心脏康复与二级预防指南 2018》[9]明确指出，坚持合理使用有循证依据优化的药物治疗可显著减少心绞痛再发，减少心肌梗死、脑卒中等主要心血管事件的发生，从而提高冠心病患者的总体生存率，对预防冠心病的进展及改善预后至关重要[10-12]。然而，冠心病是老年人的常见慢性病，患者因病情复杂、多种药物联合使用、用药知识与社会支持不足等原因，常常发生用药错误，严重威胁患者安全，并产生巨大的经济损失[13-17]。因此，冠心病患者日益突出的用药安全问题需引起广大医护人员的关注。
研究已证实[18-20]，患者参与患者安全可预防或减少用药错误的发生，甚至在用药错误发生后还能缓解其带来的伤害，对确保患者安全，实现患者长期参与用药安全管理、实现国际国内机构制定的患者用药安全目标至关重要。2017 年，世界卫生组织与中国医院协会均提倡“鼓励患者参与患者安全”[21-22]。因此，致力于促进冠心病患者积极参与用药安全，挖掘其解决用药错误引发药物不良事件伤害的潜力，可有效降低用药错误的发生，从而从根本上解决用药安全问题。
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1.2 研究目标和内容
1.2.1 研究目标
探讨互动式药物素养干预对冠心病患者知识素养、药物技能素养、合理用药自我效能、参与用药安全行为、用药错误、血脂、心绞痛严重程度与再住院率的影响。为促进冠心病患者参与用药安全提供科学有效的办法，为促进慢性病患者参与用药安全提供参考依据。
1.2.2 研究内容
1.2.2.1 基于药物素养促进计划理论与互动式患者参与患者安全理论，构建互动式药物素养干预方案；
1.2.2.2 探究互动式药物素养干预对冠心病患者相关知识素养、药物技能素养、合理用药自我效能、参与用药安全行为、用药错误、血脂、心绞痛严重程度及再住院率的影响。
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第 2 章 研究对象和方法
2.1 研究对象
于 2019 年 12 月至 2020 年 5 月，选取湖南省某地级市三级甲等医院心血管内科住院的冠心病患者作为研究对象。
2.1.1 纳入标准
① 符合 2018 版稳定性冠心病的诊断标准，且入院时心绞痛严重程度为 Ⅰ ~ Ⅲ 级[39]； ② 年龄≥18 周岁，且计划住院时间 ≥ 1 周； ③ 意识清醒、能正常沟通交流，具有基本阅读、理解与书写能力独立完成问卷调查； ④ 需要接受药物治疗 ≥ 6 个月者； ⑤ 没有医疗纠纷或者没有尚未解决的医疗纠纷者； ⑥ 会使用智能手机参与微信与小程序交流互动者； ⑦ 自愿加入本研究，并签署知情同意书者。
2.1.2 排除标准
① 急性心肌梗死并发恶性心律失常，或生命体征不平稳者； ② 合并心、肝、肺、肾等器官的终末期功能衰竭者； ③ 己参与其他类似研究或参加过冠心病用药相关知识专题培训者。
2.1.3 退出标准
① 因病情转归，无法参与课题研究者； ② 因各种原因不愿意参加此项研究或中途失联者； ③ 研究期间，因病情恶化死亡的患者。
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2.2 研究方法
2.2.1 研究性质
类实验研究
2.2.2 样本量的确定
将符合纳入与排除标准的冠心病按照签到的顺序编号为 1~70 号，然后利用计算机系统随机生成 70 个随机数字，并将随机数字编为 1~70 号后，再将每个随机数字装入 70 个不透明的信封中。每位有效研究对象按签到顺序随机选择一个信封，信封内随机数字为奇数的研究对象将进入试验组（心血管内科二区），信封内随机数字为偶数的研究对象则进入对照组（心血管内科一区）。
本研究的一般资料调查问卷主要包括以下三部分：人口社会学资料（年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状态、家庭人均月收入与居住地），疾病相关资料（冠心病病程、心绞痛严重程度、合并症、医疗费用支付方式、主要照顾者与住院天数）和用药相关资料（联合用药种类、既往药物不良反应史与每月药费），见附录 1。
该量表于 2007 年由肖美莲等[44]研制，主要用于评估冠心病患者对疾病的相关知识素养，包含冠心病相关的概念知识、危险因素知识、诱发因素知识、急性发作时的临床表现知识、相关检查知识、治疗知识、药物知识与居家二级预防知识 8 个维度，共 52 个条目，每个条目有“是”、“否”和“不确定”3 个答案选项，条目 19、21、28、42 答“否”得 1 分，答“是/不确定”得 0 分，其余条目答“是”得 1 分，答“否/不确定”得 0 分，总分为 0~52 分，各维度采用均分进行比较，得分越高表明冠心病相关知识素养越好。该量表的内容效度指数为0.88，Cronbach’α 系数>0.9，具有较好的信效度[45]。本研究中该量表的 Cronbach’α系数为 0.934，应用此评估表于干预前、出院时、干预结束时与干预后 4 周末，评估冠心病患者相关知识素养水平，详见附录 2。
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第 3 章 研究结果 ..................... 24
3.1 两组冠心病患者的基本资料 ........................ 24
3.2 干预前两组冠心病患者基线资料的比较 .............. 27
3.3 干预后两组冠心病患者冠心病相关知识素养的比较 .... 30
第 4 章 论 ..................... 49
4.1 互动式药物素养干预可提高冠心病患者知识素养 ...... 49
4.2 互动式药物素养干预可提高冠心病患者药物技能素养 .. 50
4.3 互动式药物素养干预可提高冠心病患者合理用药自我效能 . 52
第 5 章 结论 ................ 57
第 4 章 讨论
4.1 互动式药物素养干预可提高冠心病患者知识素养
本研究的互动式药物素养干预是基于药物素养促进计划理论中的知信行理论构建而成，该理论认为：获取知识是提升健康信念、促进健康行为改变的基础[56-57]，即提高知识素养水平对个体健康信念的提升与促进健康行为的形成或改变，具有正向促进作用[58]。可是，干预前本研究两组患者的冠心病相关知识素养总分为（25.31±7.28）分，低于王翠等[59]对遵义市某三甲医院 100 名中青年 PCI 术后患者的调查结果（27.93±9.60）分，其中，药物知识维度得分最低，可能原因有：（1）本研究选取的研究对象以记忆功能逐渐减退、文化水平较低的中老年人为主，患者难以理解与记忆专业性较强的疾病相关知识[60-61]；（2）本研究病程在 1年以内的患者占 38.33%，患者病程较短，与疾病接触时间不足，也影响着患者对疾病知识的掌握程度[59]。
本研究结果显示，试验组冠心病患者知识素养总分由干预前的（24.85±7.56）分提高到干预结束时的（39.55±1.75）分与结束后 4 周末的（40.02±1.73）分，高于对照组（33.81±2.45）分与（33.70±2.33）分，与 Crengle[62]的研究结果一致，说明互动式药物素养干预可有效提高冠心病患者相关知识素养。原因可能有：（1）健康宣教是患者获取知识，促进行为改变的有效手段[63]。同时，人类知识的获取 83％来自于视觉，11％来自于听觉，多种感官相结合的刺激可增强大脑对知识的理解性记忆，更利于知识的掌握[64]。因此，本研究在患者住院期间，应用了心脏模型、3D 视频等工具开展健康宣教，将抽象的文字生动、形象的呈现给患者，让患者对疾病有更直观、更深刻的认识，并加强记忆。（2）开展现场一对一的冠心病相关知识讲座，不仅能通过讲座学习、理论考核与交流反馈的闭环式互动模式持续发现与解答患者的知识难点，满足患者知识需求，以不断巩固患者的知识体系。同时，患者及其家属与医护人员在交流互动中建立融洽的伙伴关系后，患者会主动向多学科专业人员倾诉最真实的想法，从而揭露患者深层次的认知误区，如某研究对象说：“我听说施慧达降压效果好，我也就自己去药店买了施慧达吃。”另一研究对象说：“就像小孩为避免遇到假奶粉事件一样，我常常自行更换降压药来避免药物副作用的发生。”然后，对症解答，进一步提升患者对疾病知识的掌握程度[65-66]。（3）通过现场一对一的培训与交流，获得了患者及其家属的充分信任，为患者积极参与居家线上专题视频讲座与微信交流互动奠定了基础[67]。（4）为患者开展居家延续性护理，搭建由心血管医师、护师与临床药师组成的多学科协同的微信交流互动平台与“壁虎 E 护”小程序等移动健康宣教与管理平台，充分给予专业人员、家庭与通讯设备等支持，使患者在居家期间能随时随地学习“壁虎 E 护”定期推送的电子健康资料，在遇到知识困惑时，可随时与多学科团队进行交流互动，并定期参加线上的强化培训。随着病程的延长，患者与疾病相关知识接触的广度与深度不断增加，全面提升了冠心病患者疾病相关知识素养水平[68-70]。
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本研究的创新和不足之处
1 创新之处
1.1 冠心病患者用药安全问题日益突出，患者参与用药安全是解决此问题的关键。但目前研究人员尚未全面考虑患者的参与意识及能力，也未制定统一的指导策略指导患者如何参与，大部分住院患者参与用药安全还处于较低水平。因此，本研究根据冠心病患者的用药特征和需求设计了一套合理有效的互动式药物素养干预方案来促进患者参与用药安全、降低用药错误发生率、改善健康结局。
1.2 本研究基于药物素养促进计划与互动式患者参与患者安全理论构建了互动式药物素养干预方案，采用线上线下互动的方法，开展从医院到家庭的延续性干预策略，包括知识与技能培训、小组讨论、实践指导、个体化监督及 3 次随访与强化培训，即含个体知识、态度、技能及行为 4 个核心素养的干预，为期 12 周；然后评估干预策略对患者用药知识素养、合理用药自我效能、药物素养对患者参与用药安全、整个医疗过渡期用药错误发生率、健康结局的影响，有待大范围推广。
1.3 为促进冠心病患者参与用药安全提供科学有效的办法，为促进慢性病患者参与用药安全提供参考依据。
参考文献（略）