一、 概念界定和理论基础
（一）相关概念界定
1.城镇职工医保
城镇职工医保，即城镇职工基本医疗保险，是指按照法律规定，与社会的发展水平相适应，其资金来源为单位与个人共同缴纳，筹资方式为强制性缴纳，资金去向为参保职工在获取医疗服务时的主要补偿费用，是面向所有职工的福利性社会保障产品。城镇职工基本医疗保险具有全民性、强制性和保障性等特征。全民性是指其实行的是属地管理，凡是在所属城镇内的所有企事业单位、社会团体、以及民办非企业单位的在职职工和退休人员都为其参保对象；强制性是指在本城镇内的所有职工都必须按照法律规定强制缴纳基本医疗保险；保障性是指其对其无法预测的患病风险起到一定的分担和保障作用，同时，城镇职工基本医疗保险虽然在筹资方式上需要职工个人缴纳一部分，但是资金的绝大部分来源是由国家负担，因此，城镇职工医保有利于保障社会公平和稳定。[18]在城镇职工医保不断发展和完善的过程中，我国逐渐形成了“统账结合”的医保模式，该模式将医保基金进行了详细的划分，对于个人、用人单位、国家三方缴纳的资金去向有了详细说明，其中个人账户的资金来源包括：个人缴纳额全额＋单位缴纳额的 30%左右（不同地区具体比例略有差别），其余部分则全部纳入统筹基金管理。
2.城镇职工医保个人账户
城镇职工医保个人账户是一种医疗保障筹资方式，具体是指采取强制性的缴费方式，参保职工个人及其单位共同承担保险费率，并且按照一定的比例设计计入职工个人所有的医疗资金账户中，具有支付功能、积累功能、激励功能和自我约束功能。个人账户的支付功能包括：本人门诊及住院自付部分的医疗费用、本人定点医疗机构的费用支出。全国不同地区对此的具体规定存在差异，个人账户发展的相对完善的地区，其资金还可用于医疗器械的购买、健康保险的购买、家庭成员医疗费用的支出等；积累功能是指主要采取强制性手段，鼓励参保职工在年轻力壮、身体健康的人生阶段，从自己的个人收入中划拨出一笔专项基金进行定期储蓄，以预防年老或者重大疾病状态下的支付需求的保障，同时，对于未消费的资金自动结转，并给予利息；激励功能是个人账户的筹资方式是以参保职工的工资收入为依据的，收入水平越高，需要缴纳的费用越高，同时，划拨到个人账户的比例也就越高，因此，可以调动员工参保的积极性，而个人账户的资金是可继承的，在参保职工去世之后，如果个人账户里的资金没有花完，可以由参保者的法定直系亲属继承，此项保障也是激励员工积极参保的动因；自我约束功能是指个人账户在一定程度上具有私人账户性质，相对于以往的公费医疗和劳保制度时期，其私有化的属性可以减少医疗浪费，在治疗效果相类似的前提下，参保者会选择更加经济的方案。
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（二）理论基础
1.委托代理理论
委托代理理论是制度经济学契约理论的主要内容之一，主要研究的委托代理关系是指一个或多个行为主体根据一种明示或隐含的契约，指定、雇佣另一些行为主体为其服务，同时授予后者一定的决策权利，并根据后者提供的服务数量和质量对其支付相应的报酬。在委托代理关系中, 委托人与代理人之间的利益目标存在一定的差异，所以在某些情况下，各自为了追求自身利益最大化而做出一些不利于总目标实现的行为，因此，委托人要尽可能多的掌握有用的信息，采取激励、监督的方式，使二者的目标差异尽可能降低。在委托代理市场中，如果信息是完全对称的，那么委托人和代理人二者的委托代理关系则处于一个公开透明的状态，此时，二者是公开公正的契约关系，帕累托最优水平也是可以实现的。[49]然而,在现实生活中，完全的信息对称是不可能存在的，这是由市场的本质和许多其他变量因素共同导致的，而委托人能做的只是尽可能多的获取代理人的信息，从而尽可能全面的观测代理人的行为，降低目标差异发生的可能性。在我国的医保体系中，委托代理关系所涉及的主体主要包括:政府（中央政府、各级地方政府）、人力资源和社会保障部、医保管理机构、参保者。在这其中，构成了错综复杂的委托代理关系网，首先，作为医保责任的主要承担者的中央政府和各级地方政府是多个委托代理关系中的委托人，比如：其委托人社部代为管理医保基金，同时也委托人社部对其下属机构进行监管，对相关的管理机构发放财政补贴；其次，医保管理机构与参保者构成了下一级的委托代理关系，医保管理机构为委托人，委托参保者“代为”照料自己的身体, 因为当参保者身体出现病症，需要进行医疗救治时，由医保管理机构代为支付一定比例的医疗费用；同时，二者又存在反向委托代理关系，参保者个人账户里的基金要委托相关的医保管理机构代为管理，此时，参保者为委托人，医保管理机构又成为了代理人；政府与医疗监督机构, 医疗监督机构、医保管理机构分别与医保定点医院也构成委托代理关系。
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二、长春市城镇职工医保个人账户运行现状及问卷分析
（一）长春市城镇职工医保个人账户运行现状
1.个人账户资金来源
我国城镇职工基本医疗保险资金主要有三部分的来源：个人＋企业＋补充医疗。而长春市城镇职工医疗保险的资金来源为参保职工与企业共同负担，其中，具体的缴纳比例为：个人缴费的部分为个人上年度月平均工资的 2%，用人单位缴费的比例为上年度职工平均工资总额的 7%（对于部分参保职工，如果其月平均工资低于全市平均工资的60%，则其缴费基数仍以全市平均工资的 60%进行缴纳）。其中，个人缴纳的部分全部划入个人账户中，而单位缴纳的 7%则是以大概 30%的比例划入个人账户，其余部分纳入统筹基金，具体根据不同年龄段按照不同的比例划拨，长春市积极响应国务院和吉林省政府关于医保政策的改革号召，明确将职工医保制度改革作为长春市医疗保险制度改革的主要方向，所以划拨比例和标准在不断地修改和完善，最新的划拨标准为 45 岁及以下在职员工的划拨比例为医保资金总额的 2.5%，45 岁以上在职员工的划拨比例为医保资金总额的 3.5%，退休人员的划拨比例为 4%。
2.个人账户使用范围及支付比例
我国个人账户的使用和支付模式主要有通道式和板块式两种：（1）“通道式”是指个人账户资金优先使用，对于参保者就医产生的医疗费用，不以门诊或住院为划分依据，支付顺序依次为个人账户、个人自付、统筹支付。需要说明的是，个人自付的意思是指在个人账户里的资金使用结束之后，按照个人年工资总额的一定比例支付个人自付部分，其余的则纳入统筹基金支付，这样设计的目的可以使个人账户资金与统筹基金连锁运作。个人账户“通道式”支付方式的好处是在使用统筹基金之前由个人先支付，可以避免医疗资源的滥用和浪费，但是个人只是按照工资比例支付一小部分，大部分的医疗资金由统筹来支付，所以有利于实现社会的稳定。但是，该支付模式存在的一个最大的弊端是难以维持个人账户与统筹基金的平衡，容易出现个人账户挤兑统筹基金的现象，造成统筹基金超支使用。（2）“板块式”是指将参保者就诊的医疗费用按照不同的板块，采用不同的付款方式，由门诊产生的医疗费用主要由个人账户来支付，住院、大病以及在医保范围内的慢性疾病产生的医疗费用则主要由统筹基金来支付。“板块式”的支付模式设立的出发点是专款专用，不同的资金有不同的用处，统筹基金重点是“保大病”，体现了基本医疗保险的公共性，同时还可以避免“通道式”支付模式的基金挤兑的弊端，是在其原有模式的基础上做的改进。
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（二）长春市城镇职工医保个人账户运行问卷调查
1.问卷调查过程及方式
本次问卷主要从三个方面对参与者进行调查：被调查人的基本情况、对个人账户的了解程度、对个人账户的满意度。 被调查者的基本情况包括年龄、性别、工作单位、薪资收入、身体状况、门诊花费、住院花费。
被调查者对个人账户的了解程度包括每年使用个人账户的频次、过去一年在个人账户积累的资金金额、到目前为止个人账户积累的资金总额、是否了解个人账户的划拨资金比例、个人账户的主要用途、是否会因为个人账户有结余而购买不需要的药。
被调查者对个人账户的满意度调查包括长春市城镇职工医保个人账户是否减轻了医疗负担、个人账户是否需要调整划拨比例、是否需要扩大使用范围以及如何扩大使用范围、目前长春市城镇职工医保个人账户存在的问题以及对于改进这些问题提出相应的对策建议。
本次问卷共发放 400 份，回收 380 份，回收率为 95%，其中有效问卷 375 份，有效率为 93.8%。问卷的发放地点为长春市人力资源和社会保障局、吉林大学第二附属医院、轻轨三号线、摩天活力城、桂林路、部分住宅小区等。为了保证问卷的效度，对于被调查者基本情况中的“年龄”在问卷发放之前就做了前期预设，五个年龄段各 80 份问卷，可以保证每个年龄段都有相同数量的被调查者参与其中。回收的有效问卷结果如下：16-30 岁有效问卷 72 份、31-40 岁有效问卷 73 份、41-50 岁有效问卷 77 份、51-60 岁有效问卷 75 份、60 岁以上有效问卷 78 份。
图 2-3 被调查者工作性质
三、长春市城镇职工医保个人账户运行问题及原因分析 ........................ 25
（一）长春市城镇职工医保个人账户运行存在的问题 ....................... 25
（二）长春市城镇职工医保个人账户运行问题的原因分析 ................... 32
四、国内其他地区城镇职工医保个人账户改革措施及经验借鉴 .................. 37
（一）国内其他地区城镇职工医保个人账户改革措施 ....................... 37
（二）国内其他地区城镇职工医保个人账户改革经验借鉴 ................... 40
五、长春市城镇职工医保个人账户运行问题改进建议 .......................... 42
（一）调整划拨比例 ................................................... 42
（二）扩大使用范围 ................................................... 43
五、长春市城镇职工医保个人账户运行问题改进建议
（一）调整划拨比例
根据目前长春市的具体市情以及个人账户的运行现状，笔者对于个人账户的划拨比例从两方面给出调整改进方案。一方面，针对运行中出现的的资金闲置与不足并存的问题，调整方案如下：可以适当降低 16-50 岁参保者个人账户的划拨比例，提高 50 岁以上的参保者个人账户的划拨比例，具体做法可以将降低的部分增加到 50 岁以上的参保者的个人账户中。之前的划拨年龄段分别是以 45 岁、退休为分界点，笔者在上文中已经论证过，50 岁-60 岁为疾病多发期，并且根据问卷调查，50 岁以下各年龄段个人账户都有结余，所以笔者认为，在进行具体的比例调整时，可以适当增加 50-60 岁的划拨比例，其增幅大于 60 岁以后的参保者个人账户的划拨比例，这样可以在一定程度上降低资金闲置和不足的问题，同时也可以增加个人账户抵御老年患病风险的能力；另一方面，目前存在不同收入群体的个人账户划拨金额差距过大的问题，要想保证结果的公平，就要改变个人账户的划拨方式，实行按年龄段固定金额划入，而不是按照工资收入划拨，具体做法可以借鉴先进地区的经验，比如在职人员本人缴纳的医保费仍全归入个人账户，可以保证个人账户在设立之初的激励员工积极参保的功能，退休人员本人养老金的 2%划入个人账户；用人单位缴纳的部分则根据不同年龄段划入不同金额：
表 5-1：不同年龄段个人账户划入金额表
新加坡目前采用与此类似的分层划拨方式，[50]笔者认为，将比例划拨和分层划拨相结合，既可以增加结果的公平性，同时也可以保证效率性。总体来说，在进行个人账户划拨比例的调整时，改革的宏观方向是要将政策更加倾向于高年龄、高患病风险的参保者，使资金流向真正有需要的参保者。
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结论
目前我国正处于经济文化发展的上升期，国民对高质量的医疗服务需求愈发强烈，在此背景下，有必要完善医疗保险制度，提高其运作效率。长春市城镇职工医保个人账户在运行中存在许多问题，理论意义上并非符合实际的最佳选择。但是任何一种模式都不可能是完美无瑕的，都有自身的合理性和一定程度上的局限性，两者不断进行着矛盾运动，在不认同的阶段呈现不同的存在状态。目前来看，“统账结合”的医保政策宏观上比较符合长春市市情，而本研究的目的就是为了解决个人账户在运行中具体出现的微观问题，尽量降低资金闲置与不足同时存在的发生率，尽可能将资金活化、合理分配，让更多拥有个人账户的参保职工对此政策的满意度越来越高。
本论文对于长春市城镇职工医保个人账户在运行中出现的问题，从多方面加以剖析，给出相应的解决措施。首先，对于政策认识度不高的问题应该加大宣传，在这其中，格外强调加大对于相关工作人员的宣传，达到低投入、高产出的宣传效果，由此也在一定程度上降低了资金滥用的发生率，当参保者真正的了解相关政策之后，意识到个人账户里的资金是为了抵御未来风险而存在的，并不是“购物卡”，个人账户的违规使用率自然会得到很大程度的降低，逐步实现政策效益的最大化；其次，对于个人账户目前存在的资金闲置与不足并存的问题，给出扩大使用范围、实行家庭联保的解决方案，在解决原有问题的基础上，同时增强了家庭共济性，有利于真正的实现公平；对于难以有效监管的问题，采用事前监管与事后惩罚结合的方式，同时利用现代信息技术，创新监管方式，将信息化与传统的监管方式相结合，合理利用低成本、高效率的多主体监管的方式；最后，对于资金保值难的问题，建议拓宽个人账户资金的增值保值渠道，在政府有效监管的前提下，给参保者更多的可以选择的投资方式，从而使个人账户里的资金不再贬值，起到抵御老年患病风险的作用。另外，目前长春市的家庭医生政策也在逐步推行和完善，相关部门可以在保证基金安全的前提下，将个人账户的使用与家庭医生的推广相结合，最终形成一个使用范围广、受益人数多、参保职工满意度高的基本医疗保险保障体系。
参考文献（略）