1 绪论
1.1 研究背景和意义
1.1.1 研究背景
2017 年，中国近 14 亿的总人口中有将近 6 亿的农村人口居住在农村地区1，这部分农村居民面临的健康和医疗保障等问题，一直是中国卫生和医疗服务工作关注的重点。2018 年，我国中央一号文件提出乡村振兴战略，其中强调了加强农村社会保障体系建设的必要性。通过加强农村公共卫生服务，支持乡镇卫生院和农村卫生所改善条件，以达到减轻农村居民就诊负担和增加医疗服务可及性和可得性的目的，从而推进健康乡村的建设。同时，在 2019 年最新发布的中央一号文件中再次强调需加快标准化村卫生室建设，实施全科医生特岗计划。在此基础上，改善农村卫生工作成为我国一直致力于完成的主要目标。
新中国成立以来，中国大力发展农村医疗卫生服务事业，在当时形成了“基于县级医院、乡镇卫生院和村卫生所的三级医疗卫生服务体系”，它有效地控制了重大疾病的传播，保证了农村居民以低廉的费用获得较高的健康服务，并极大地改善了农村公共卫生。但是，在中国经济体制由计划经济转向市场经济的影响下，农村医疗卫生服务体系遭受巨大的冲击，各级医疗卫生机构提供的服务差距不断扩大，加之基层医疗机构服务能力低下、卫生资源不足及浪费现象严重，逐渐出现就医衰退的现象。为了促使农村居民合理就医，中国政府在 2003 年颁布了由政府主导的新型农村合作医疗制度，它以农民自愿参与为原则，结合政府、集体和个人多方力量筹集资金，实行以大病统筹为主的新型农民医疗互助救济制度。从 2003 年到 2010 年，新农合人群的覆盖率达到了 97.4%2，基本实现了覆盖全国农民，保障了农民的身体健康，缓解了“看病难、看病贵”的问题。从国家卫生服务调查结果[1-3]（表 1-1）表明，新农合实施一段时间后，农村居民选择在村卫生所和县及以上医疗机构就诊的比例总体上都有所增加，说明新农合政策通过实施差异化补偿制度、补偿优惠政策、双向转诊制度等对农村居民在就医流向方面产生了一定影响。
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1.2 国内外研究综述
1.2.1 就医行为影响因素的研究
1962 年，Mechanic[50]在其研究文章中建立了就医行为的通用理论，发现个人的就医行为受到以下十个因素的影响：一是个体对疾病的认知性；二是个体所患症状的严重程度；三是疾病影响家庭、工作和社会活动的程度；四是疾病发生程度的频率；五是个体对疾病的耐受能力；六是个体拥有或获取资源、知识和文化程度；七是医疗资源的可及性和可得性；八是心理压力和经济支出；九是对疾病的了解程度；十是其他疾病对该疾病的影响。Mechanic 的就医理论为 Andersen建立医疗服务利用行为模型奠定了基础。1968 年，Andersen[37]提出了一种基于先前研究的医疗服务利用行为模型，认为先决因素、使能因素、需求因素以及环境因素可能会影响个体或家庭对医疗卫生服务的使用。之后的研究大部分以此为借鉴，多数主要从以下四个方面的影响因素展开分析：
一是医疗机构的特征，研究涉及的主要因素为医疗服务价格、距离、质量等。根据经济学理论，人们普遍认为医疗服务价格和到医疗机构的距离与需求之间存在负相关关系，而医疗服务质量与需求之间存在正相关关系。如 Dzator et al.[44]（2004）探究个体对疟疾治疗的行为时，发现治疗费用和时间成本是影响个体就医的重要因素，且其对卫生服务需求有显著的负相关关系。王森[12]（2015）利用CHNS 数据分析了中国居民就医行为的影响因素，结果显示医疗服务价格的下降可以显著增加居民的医疗需求，且会对不同医疗机构的流向产生重大的影响。因此，医疗服务价格可以成为规范和引导居民选择医疗机构的重要工具。钱东福[30]（2008）发现，医疗服务价格不仅影响农村慢性病患者对医疗机构的选择，还认为慢性病患者长期以来会多次前往同一家医疗机构就诊，对于医疗服务质量和医务人员的态度尤为看重。
二是病情特征，许多文献在研究就医行为时，会考虑疾病的严重程度、是否患慢性病、健康状况等。Srivastava et al.[56]（2015）利用世界卫生调查数据研究低收入国家获得卫生保健的决定因素，结果显示，健康自评状况良好的人使用医疗服务的可能性较小，可患慢性病的人群会使用更多的医疗服务。于长永[11]（2017）利用对 12 个省的调研数据，运用因子分析和多元 Logistic 模型，发现疾病类型是影响患者就医选择的决定性因素，即表现为病情越严重，越倾向于向高水平的医疗机构就诊，且解释力度为医疗保险的 1.41 倍。
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2 概念界定与理论基础
2.1 概念界定
2.1.1 就医行为
就医行为由于涉及学术领域广泛，其概念在不同学科、国别之间有所差异。医学领域认为当个体出现健康问题如身体机能出现病状时，个体寻求专业医疗机构或技术人员进行就诊的行为。国外学者认为，就医行为会受到不同类型的护理、身体疾病的差异以及个人心理状况的影响[45]。国内学者将就医行为定义为人们在感到不适或有某些疾病症状时，亦或即使没有不适，也感到有潜在的患病危险时，所采取的求医帮助的观念、表现和行为，这是一种结合心理学和社会行为学的复杂行为[29]。
具体而言，就医行为包括是否就诊、就医时机的选择、就医机构的选择、对医护人员的选择及就医效果的选择等。是否就诊和就医时机的选择主要是指当患者感到不适或出现某种疾病症状时，是否立即采取医疗措施进行就医，或者对疾病持观察态度，先看病情发展情况再决定是否就诊？就医机构的选择是指患者在患病后是选择在基层医疗卫生机构就诊、区域性医院就诊，还是跨区域的综合性医院就诊？对医护人员的选择是指患者出于对医护人员技术水平、道德素质和服务态度等的考量，在选择就医时具有一定的偏好。就医效果的选择意味着患者在采取就诊行为之前对疾病的治愈程度具有预先的期望效果。若患者患有高血压、糖尿病等难以治愈的慢性疾病，只能通过药物治疗加以控制，则患者在选择就医时只需保证疾病减缓或不往更严重的疾病发展即可；若患者所患疾病基本能够治愈，则人们在选择就医时会选择最适合自身痊愈的医疗机构进行治疗。
基于以上概念及研究需要，本文研究的就医行为主要是指是否就诊和就医机构的选择。
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2.2 理论基础
2.2.1 医疗服务需求理论
（1） Anderson 医疗服务利用模型
Andersen 医疗服务利用行为模型[37]是在 1968 年《A behavioral model offamilies’use of health services》一文中首次提出的，其综合医疗服务需求理论来分析影响家庭和个人医疗服务利用的影响因素。该模型运用系统理论的方法探讨了影响医疗服务利用的行为因素，具有理论的完整性和实证的可行性，使其在居民就医行为和医疗服务利用等领域广泛应用。Andersen 模型认为利用医疗卫生服务的影响因素主要有四大类：先决因素、使能因素、需求因素以及环境因素，这四类因素在对不同类型的医疗服务上具有不同的解释能力。
其中，先决因素主要包括人口学相关变量（如性别、年龄、婚姻状况等）、社会结构变量（如职业、受教育程度、社会交往与人际关系等）、健康心态（如自身健康状况的认知、人们对待医疗服务的态度和认知程度等）。先决因素主要是通过假设医疗卫生服务可得的前提下，分析人们对医疗服务的理解和认知如何影响人们对医疗卫生服务的使用情况。
使能因素包括经济收入水平、是否参加保险、就医资源的可及性、医疗资源获得的便捷性、医疗价格、居住环境等，是可以起到正向或负向影响个人获得医疗服务的必要因素。如人们的经济状况，是否有专业的医护人员，人们到达医疗机构的可得性等都是非常重要的变量。
需求因素包括健康自评状况、患慢性病情况等，例如健康自评状况是指人们如何评价自身的健康情况，当患有疾病或对健康产生担忧后，是否会采取行动寻求专业医务人员的治疗。需求因素会对患者在如何使用及怎样使用医疗服务上产生决定性影响，它反映的是人们对生理健康的需要和对个人风险的态度，在某种程度上，它解释了人们使用医疗服务资源的原因。
环境因素主要包括制度安排、社会经济水平、社会风气、政治背景等，这些因素会对个人或家庭使用医疗服务的情况产生影响，例如某个地区的经济实力及社会风气会致使人们偏向于某种医疗服务。再者，各国或地区的医疗卫生服务体系的差异也会直接影响医疗卫生资源的安排，政策导向也会成为影响个人利用医疗卫生服务资源的重要因素。
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3.1 贵州省新农合发展的基本情况........................21
3.2 普定县新农合政策下农民的就医情况.............................24
4 普定县新农合对农民是否就诊和医疗消费的影响分析......................................29
4.1 计量模型构建..................................29
4.2 数据来源及变量描述性统计.............................30
5 普定县新农合对农民就诊地点选择的影响分析.........................40
5.1 计量模型构建..............................40
5.2 变量描述性统计........................................41
5 普定县新农合对农民就诊地点选择的影响分析
5.1 计量模型构建
值得注意的是，采取多项 Logit 模型的前提条件是必须满足选择项的独立相关性（简称为 IIA 假设），其旨在确定选择项之间是否相互独立，即在减少或增加一个选择项后，所有选择项中任意两个选择项发生概率的比值不会因此产生改变。在随后的研究中，McFadden 通过改进构建了嵌套 Logit 模型，该模型不需要满足 IIA 假设，但其因模型过于复杂而存在局限性。因此，如果对研究数据进行 IIA 假设的 Hausman 检验结果，符合条件则可以采用多项 Logit 模型，且对于研究来说更为简便且不失准确性。
本章利用 2017 年普定县三个行政村的调研数据，在满足研究内容设计的前提下，将受访者在关于“最近一年，是否有患病或受伤？”和“在哪里诊断出疾病？”问题上的回答进行了筛选和整理，最后只保留过去有生病或受伤，且问卷中有明确选择诊断地点的个人样本。其中，就诊地点为私人诊所和其他的，在此不便细分考虑，因此将其样本剔除。最后，剔除了参加其他医疗保险的样本，经过整理后共保留下 1722 个样本数据。
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6 结论与政策建议
6.1 主要结论
本文着眼于农村健康振兴的大背景下，探讨贵州省普定县新农合在引导农村居民就医行为方面是否起到积极的作用。因此，首先本文对调研对象贵州省普定县农村居民的情况进行了简单的分析，在此基础上，基于国内外的文献综述，对影响就医行为及就医地点选择的主要因素进行确定，在综合各种因素的情况下，通过Heckman样本选择模型和多项Logit 模型进行实证分析，得出以下主要结论：
（1）在 Heckman 样本选择模型中知，参加新农合能够促进农村居民患病后对疾病处理采取积极的方式，即实现了新农合政策的目标之一：让居民愿意看病且能够主动看病。进一步采用多项 Logit 模型分析其就医流向时，结果表明新农合促使农村居民更倾向于到县级医院就诊，而削弱了到村卫生所就诊的概率，这在一定程度上给县级医院造成了就诊压力。
（2）从经济因素考虑，收入越高的群体就医倾向越明显，且就医地点多以县级以上医院为主，这可能会导致农村健康的不平等性。再结合收入与新农合交互项情况考虑，对于参合农民来说，收入越高的群体会减少前往市级以上医院的概率，侧面反映出当前县级医院面临的就诊压力较大。
（3）疾病状况及健康程度是影响农村居民就诊的重要因素。即疾病症状越严重、健康程度越差的人群，其患病就诊的概率越大且更倾向于向高级别的医院寻求治疗。
参考文献（略）