本文是一篇护理论文，本研究对121例急性DAIS患者采用运动想象联合穴位按摩进行干预，观察联合治疗的效果。选用洼田饮水试验、鼻饲管留置率、V-VST试验、HADS量表及SWAL-QOL量表对急性DAIS患者的吞咽功能、焦虑抑郁水平及吞咽特异性生活质量进行评价。
第一部分前言
1研究背景
脑卒中(stroke)又称脑血管意外和中风，是一组以脑组织缺血或出血性损伤临床症状和体征为主要表现的急性脑血管疾病，具有发病率高、患病率高、死亡率高、复发率高的特点[1]。流行病学显示，在我国，每年约有240万人新发脑卒中，并且呈不断上升趋势，随着人口老龄化的发展，预测2030年，脑卒中发病率为2010年的两倍[2]；在所有脑卒中类型中，缺血性卒中首次发病率约占69.6%[3]。2015年，我国缺血性脑卒中后死亡人数为48.9/10万、伤残调整生命年为891.41/10万，年复发率为13.2%，对患者及其家庭造成了巨大的生理和精神压力[4]。
吞咽障碍是缺血性脑卒中急性期（一般指发病后2周以内）常见的并发症之一，发病率约为37.3%[5]，并随着年龄的增长而升高[6]。缺血性脑卒中后吞咽障碍（以下简称为DAIS）与脑组织缺血坏死导致的大脑皮质下行损伤、脑干延髓吞咽中枢损伤及/或吞咽相关的周围神经损伤有关，患者可出现咽部感觉和咽反射功能减退，以及口轮匝肌、咀嚼肌、舌肌等肌群运动功能障碍[7]。DAIS患者因吞咽功能障碍不能正常饮食，常并发误吸、吸入性肺炎、营养不良、心理障碍等，严重影响患者的生活质量[8,9]。
近年来，临床诊疗以通过神经传导通路重建以达到神经功能重塑为主要目的，采取多种中枢神经刺激联合外周神经刺激对改善DAIS患者的吞咽功能取得了较好的临床效果。常见的治疗方法包括增加感觉信息输入及吞咽相关肌肉群运动控制的周围神经调控技术，如口腔训练、低频电刺激疗法、针刺治疗等；以及通过改变脑的中枢神经元兴奋性诱导可塑性的变化的中枢神经调控技术，如重复经颅磁刺激治疗、经颅电刺激等[10]。研究表明，单纯使用外周神经调控技术即使能在一定程度上改善DAIS患者的吞咽障碍，但最终的治疗效果仍不理想[11]。张冰等[12]发现采用重复经颅磁刺激（中枢神经调控技术）联合针刺（外周神经调控技术）治疗卒中后吞咽障碍的效果显著，优于单纯重复经颅磁刺激或针刺治疗。
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2研究目的和意义
2.1研究目的
2.1.1观察运动想象联合穴位按摩对改善急性缺血性脑卒中后吞咽功能障碍的效果。
2.1.2比较、分析运动想象与穴位按摩对改善急性缺血性脑卒中后吞咽功能障碍、减轻患者焦虑抑郁情绪、提高患者生活质量的临床应用效果。
2.2研究意义
为临床应用运动想象联合穴位按摩促进急性缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的康复提供理论和实践参考依据。
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第二部分文献研究
1运动想象改善脑卒中后患者吞咽障碍、心理状态及生活质量的相关研究
1.1运动想象改善脑卒中后吞咽障碍的临床应用及作用机制
运动想象对脑卒中或缺血性脑卒中后吞咽功能的改善有积极的作用。大多数研究将运动想象作为辅助治疗手段，通常与吞咽康复训练、低频电刺激和舌针等联合使用来加强治疗效果。目前，多数研究将运动想象应用于脑卒中后肢体、平衡运动功能障碍的康复治疗，而较少应用于脑卒中后吞咽障碍的康复治疗。屈磊磊等[31]观察比较了镜像疗法引导下的运动想象和传统运动想象疗法对急性脑卒中后吞咽障碍患者的改善效果，发现通过观看视频、模仿规范的吞咽康复训练动作，在听从指导语、想象进行口面肌、舌肌等运动训练后，能显著地降低患者的洼田饮水试验评分。董小文等[32]研究再次证实通过观看视频，模仿正常人进食画面，可以获得正确的运动想象素材，精准地促进缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的神经功能重建，改善患者的吞咽功能。而蔡芳芳等[33]则根据个体动态变化的病情有针对性地进行运动想象训练取得较好的效果。
综上所述，运动想象对脑卒中后吞咽障碍的改善有显著作用，未来的研究可以从不同对象、实施方法及途径不断地激化运动想象对改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的效果。
随着神经影像技术的发展，运动想象改善脑卒中后吞咽障碍，促进吞咽功能康复的作用机制被不断地深入探索、验证。2014年，Kober S等[34]使用近红外光谱（NIRS）首次详细地探究健康成人主动吞咽和想象吞咽时的大脑皮质活动信号，发现进行两种吞咽任务时大脑皮质的NIRS信号分布是相似的，在大脑“Broca区”的额下回表现最强，且运动前区和辅助运动皮质也均参与了信号分布；2019年，他又采用实时核磁共振进一步验证发现：运动想象是一种可以激活健康成人大脑的岛叶、基底神经节、小脑等整个大脑吞咽网络的心理策略[35]。
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2穴位按摩治疗脑卒中患者的吞咽障碍、心理状态及生活质量的相关研究
2.1穴位按摩改善脑卒中后吞咽障碍的临床应用及作用机制
穴位按摩作为传统的中医护理技术，在妇科、儿科、慢性病领域应用比较广泛。近年来，穴位按摩在脑卒中后吞咽障碍康复治疗中的运用备受关注。赵萍[52]观察穴位按摩联合高压氧对急性脑卒中后吞咽功能障碍的临床效果，将80例患者随机分成穴位按摩联合高压氧治疗组和单纯高压氧治疗组，选取取天突、廉泉、承浆、完骨和颊车穴按揉，发现干预后第15天和第30天，两组患者的洼田饮水试验评分低于干预前，并且联合组的洼田饮水评分显著低于单纯高压氧治疗组。韦海燕[30]观察吞咽训练联合穴位按摩对脑卒中吞咽障碍的效果，选取廉泉、天突、承浆、颊车、完骨穴位，第1周，护士对患者实施穴位按摩，并对患者家属进行培训；第2周，家属对患者实施按摩，护士在旁指导；第3-4周，由家属对患者实施按摩，结果发现，治疗2周末和治疗1月末，经吞咽训练联合穴位按摩治疗患者的洼田饮水试验评分显著低于经吞咽康复训练者。罗蕾蕾等[53]探讨针刺结合穴位按摩法在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果，选取风池、风府、廉泉等头面颈穴位进行按摩，发现针刺结合穴位按摩法对脑卒中后吞咽障碍的治疗效果优于单纯针刺治疗。综上所述，穴位按摩对改善脑卒中后吞咽障碍有积极作用，并且是患者的家属能参与其中的治疗方法。
祖国医学认为，脑卒中后吞咽障碍属于中医学中“暗痱”“类噎嗝”“风痱”的范畴，主要因肝、脾、肾亏虚，致使阴阳失调、风痰瘀血痹阻脑络、咽喉，令关窍不利，吞咽功能失约或失用，其病症多于咽喉之处[20]。基于经络学说，咽喉部与阴阳维脉、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经均有直接或间接的关系[54]。按照“经脉所过，主治所及”的主治原则，故在上述经络上进行取穴按摩能够起到疏通经络、促进气血运行，改善吞咽的作用[54]。一项穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的系统评价表明，廉泉、翳风、风府、风池是绝大多数研究常用的穴位[24]。廉泉为阴维、任脉之会，予以按摩可治疗舌根部肌肉萎缩、声带麻痹等症状；翳风，为手足少阳之会，有活血祛风通络通窍之效；风池为足少阳、阳维之会，具有通利枢纽之功，可养脑髓、通脑窍、利机关；风府为督脉、阳维之会，可祛风化痰通窍疏解脑府[55]。
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第三部分研究材料与方法..................................20
1研究材料.....................................................20
2研究方法.....................................................20
2.1研究对象...................................................20
第四部分研究结果.......................................30
1资料收集完成情况.............................................30
2三组患者基线资料的比较.......................................30
2.1三组患者一般人口学资料的比较...............................30
第五部分研究讨论及结论.................................44
1研究讨论.....................................................44
1.1三组患者基线资料的比较分析..................................44
1.2三组患者干预前、后吞咽功能情况的比较分析....................44
第四部分研究结果
1资料收集完成情况
本研究共纳入126例符合研究标准的急性DAIS患者，最终完成121例收集，其中穴位按摩组41例，运动想象组40例，联合组40例。研究期间，因病情恶化剔除3例：穴位按摩组1例，运动想象组1例，联合组1例；因转院致干预时间未满14天剔除2例，均为联合组患者。
本研究三组患者样本流失率分别为2.38%、2.50%、6.97%，均小于20%，比较三组之间的样本流失率，差异无统计学意义（P>0.05）。
护理论文参考
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第五部分研究讨论与结论
1研究讨论
1.1三组患者基线资料的比较分析
本研究收集了126例研究对象，最终121例完成了研究，其中穴位按摩组41例、运动想象组40例，联合组40例。年龄是缺血性脑卒中后吞咽障碍的发生的独立危险因素，三组患者的平均年龄为（66.79±12.03）岁，男性79例，占比65.3%，以中老年男性居多，符合国内脑卒中后吞咽功能障碍的流行趋势[88]。本研究结果表明，多数急性脑梗死后吞咽障碍患者伴有高血压（75.2%），这与张国栋等[6]的调查结果大致相同；本研究结果显示，有38%的患者有吸烟史，32.2%的患者有饮酒史，与赵梦雄[89]的研究结果基本一致。本研究对象有93.4%为中医辩证分型的中风中经络型，可能与大多数患者神志清楚有关。有研究表明[90]，不同病变部位的脑卒中患者均可能发生吞咽障碍，其中以双侧大脑皮质受损的患者吞咽困难的发生率较高，这与本研究结果中的52.1%大致相同（见表1）。急性脑梗死后吞咽障碍合并有肢体功能障碍（61.23%）和言语障碍（47.1%）。
患者的年龄、性别、体重、收入、职业等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（见表1、2）。三组患者的基线资料具有可比性。
参考文献（略）