第一部分 基于 ADDIE 模型的课程设计
1 分析阶段
分析阶段是 ADDIE 模型的第一阶段，是整个培训计划的基础。在分析阶段，需要对培训对象和培训内容进行分析。首先，需要了解社区护士和社区 COPD 患者肺康复护理的需求情况；其次，需要对社区护士的学习特点和目前现有的学习资源进行分析，最后分析与护理相关的肺康复的实施内容。总结归纳所有的分析资料，制定初步的培训方案，确定培训目标、培训内容、培训方法和评价方式等。本阶段拟采用文献研究法了解社区护士的培训需求和社区肺康复护理需求，分析肺康复的主要内容。根据社区护士的工作特点和在线培训的优势，本研究拟采用手机 APP 在线培训方式对社区护士实施培训。
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2 设计阶段
本阶段的主要研究内容是整个教学方案的设计。培训方案的要素包括培训目标、培训内容、培训方法、培训时间和评价方式。培训目标的设计需要精简、明确，根据社区护士的工作特点划分需要掌握的知识点和需要了解的知识点。培训内容则是根据分析阶段的研究成果设计，涵盖肺康复的基础知识、护理评估知识、肺康复常用的训练方法、健康教育和肺康复的效果评价等。培训的方法根据具体的培训内容确定，本研究拟采用 PPT 讲授或者操作示范方式进行课程的讲解，也可以是混合方法，目的是为了能让社区护士更深刻的掌握肺康复的要点。培训课时则要根据课程的难易程度和培训内容的重要性进行设计。初步制定的培训方案通过德尔菲法进行调整和修改，确定社区护士肺康复护理培训方案的完整框架。在本研究阶段，还需设计促进社区护士参与学习的教学策略。教学策略根据在线平台的特点设计丰富的教学活动，包括提供与课程内容相关的参考文件、网页链接，安排教师与学员的互动、设计课堂测试和头脑风暴等。培训效果拟从肺康复知识、态度、行为意图和自我效能感的改善情况以及对网络课程的满意度方面进行评价，基于培训平台实施。初步培训方案设计完成后拟采用德尔菲法进行进一步的调整和修改。
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第二部分 社区 COPD 肺康复护理课程的构建
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
德尔菲法函询专家的遴选标准：（1）在社区护理、呼吸专科、护理教育等领域工作；（2）具有本科及以上学历；（3）10 年以上工作经验；（4）副高级及以上职称；（5）对研究内容有充分的兴趣，自愿参与本研究。德尔菲法的可靠性会随着专家人数的上升而增加，在 13 个参与者时达到一个收益节点[37]。因此，本研究选取 13 位专家进行德尔菲专家咨询。
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1.2 研究方案
1.2.1 成立研究团队
本研究团队由 1 名研究生护理部主任，3 名护士长，2 名护理骨干和 4 名研究生组成。导师负责协调人员和统筹管理；社康护士长负责培训的组织和督促社区士参与；康复科护士长和呼吸科护士长负责遴选专家和授课老师并对培训方案和教学资源的质量进行把控和监督；2 名护理骨干负责协调护士长工作。在课题实施前，研究团队通过多次小组会议对研究方案的各项内容进行讨论和决策。
1.2.2 课程培训方案初拟
文献研究法是指通过文献检索收集、整理与研究主题相关的文献，并对文献主要内容进行归纳和分析，从而获得有效信息的研究方法[38]。本研究以“肺康复”、“慢性阻塞性肺疾病”、“社区”、“COPD”、“呼吸训练”、“运动训练”、“护理”为中文检索词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库；以“Pulmonary rehabilitation”、“Chronicobstructive pulmonary disease” 、 “COPD” 、 “community” 、 “primary health care” 、“Respiratory training”、“exercise training”、“Nursing”为英文检索词，检索 PubMed、Web of Science、Medline、Embase、BMJ 数据库。检索国内外与社区 COPD 肺康复相关的文章和书籍，包括临床实践指南、专家共识、系统评价、随机对照试验（RCT）研究、类实验研究等，总结社区肺康复现状、内容、康复形式和评价方式等，并对我国社区护士的肺康复需求和教育现状进行分析。
根据文献分析的结果[5,6,39,40-43]，社区肺康复的主要内容包括肺康复的评估、肺康复的运动训练计划和肺康复辅助内容。肺康复评估内容包括吸烟情况、呼吸困难情况、健康状况、运动情况，甚至包括营养和心理状况等；肺康复的运动训练方法包括有氧训练、抗阻训练、上下肢训练等，完整的运动训练计划包括频率、时间、训练方法、目标设定和健康教育；肺康复辅助技术包括呼吸训练、营养指导、氧疗、心理支持和药物治疗等。根据文献分析结果，初步构建了社区肺康复护理课程培训方案，包括一级指标 10 个培训模块、二级指标 18 个培训主题、三级指标 48 个培训内容。
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第三部分 社区 COPD 肺康复护理课程的应用材料与方法……………………… 25
结果…………………………………… 34
3讨论…………………………… 50
3.1 培训前社区护士 COPD 知识，肺康复知识掌握情况及相关因素分析.......................50
3.2 培训前社区护士肺康复态度、行为意图和自我效能感得分情况及相关因素分析..................50
结论………………………… 56
3 讨论
3.1 培训前社区护士 COPD 知识，肺康复知识掌握情况及相关因素分析
研究结果显示，培训前社区护士 COPD 知识平均得分分为 38.16±4.01，占总分的58.71%，社区护士 PR 知识平均得分为 14.12±2.80，占总分的 56.48%，表明社区护士对 COPD 及肺康复知识掌握程度较低，与 Yawn 等人[52]的研究结果一致。除了社区护士，Yawn 等人的研究结果还显示初级卫生保健的家庭医生和助理也缺乏 COPD 相关知识，对 COPD 诊断和管理能力不足。在 COPD 相关知识陈述中，社区护士对“吸入激素类药物”、“COPD 中的呼吸困难”、“COPD 患者的运动”等方面的知识知晓率最差，平均得分低于 2.5 分。在 PR 相关知识当中，社区护士对 PR 的基本知识知晓率最差。考虑到社区护士在社区工作内容主要围绕国家基本公共卫生服务规范进行，而规范并未将 COPD 患者的健康管理纳入，因此社区护士缺少 COPD 肺康复相关经验。另一方面可能是由于社区护士在校教育和入职后继续教育主要是以全面的能力培训为目标，以基础护理为主要教育内容，没有经过规范化的肺康复培训。本研究显示社区护士具有肺康复培训经历者仅占 16.6%。另外本研究调查结果显示，75.2%的社区护士均是通过临床转岗到社区，转岗前的社区护士所在科室，工作内容各不相同，因此对 COPD 肺康复知识认知也存在差异。
多因素回归结果显示，职称是影响社区护士 COPD 得分的主要因素，职称越高COPD 知识得分越高。主要是因为社区护士职称越高，工作能力越强，工作经验也相对丰富。工作年限是影响社区护士肺康复得分的主要因素，工作年限越短肺康复知识得分越高。可能是随着社区医疗的发展，社区卫生人员的继续教育越来越受到重视，社区护士承担的医疗卫生工作也越来越复杂。过去的社区护理多是以基础护理为主，随着我国卫生经济的发展和医疗水平的进步，社区医疗卫生服务逐渐从治疗转向预防和康复，国家对社区护士的入职要求越来越高，对社区护士的继续教育内容越来越丰富。因此与年长社区护士相比，年轻社区护士参加的肺康复相关的教育机会较多，接受新知识的能力也较强。
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结论
1. 经过两轮德尔菲法制定了社区肺康复护理培训课程，研究结果可靠性较强，该培训方案可为开发社区肺康复护理课程提供参考依据。
2. 社区护士对 COPD 及肺康复知识掌握程度较低，对肺康复持有积极的态度和积极的行为意图，并且对实施肺康复的信心较强。因此需要对社区护士进行专业化的肺康复培训，提高社区护士 COPD 肺康复的知识和技能，以促进社区肺康复项目的开展。
3. 基于ADDIE模型设计的肺康复护理培训方案能够对社区护士的培训产生良好的效果，社区护士肺康复相关知识、态度、行为意图和自我效能感均显著提高，可为今后的社区护士培训方案设计提供参考。
4. 基于在线网络方式的培训方便，节约成本，培训效果显著，能够提高社区护士的学习积极性，满足社区护士的多样化的学习需求，可作为社区护士培训的辅助方式。
参考文献（略）