第一章 前言
1.1 研究背景
世界卫生组织（World Health Organization, WHO）不孕症诊断标准为：有正常性生活且未采取任何避孕措施的育龄期夫妇同居 1 年或以上而未妊娠或不能维持妊娠者[1]。不孕症包括原发不孕和继发不孕，继发性不孕是全球最常见的女性不孕类型[2]。近年来，不孕患者人数逐年增加[3]。在发达国家，3.5%~16.7%人口患有不孕症[4]。国内不孕症人口高达全国育龄期人口的 10%~18%[5]。现寻求不孕治疗的人群中，约有 1/7 的不孕患者受到肥胖直接或间接的不良影响，导致其生育力降低[6]。
肥胖是一种普遍、复杂、具有进行性和复发性的慢性疾病，WHO 将肥胖定义为危害人类健康的慢性病之一[7]。体质量指数（body mass index，BMI），即体质量（kg）与身高（m）平方的比值，被认为是判定个体超重/肥胖程度最经典的指标，我国超重/肥胖判定标准：24.0kg/m2≤BMI≤27.9kg/m2 为超重，BMI≥28kg/m2 为肥胖[8]。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》显示，与既往调查数据相比，无论哪个年龄组人群，超重/肥胖发生率都呈持续上升趋势，该报告显示，18 岁及以上居民超重率已高达 34.3%，肥胖率达 16.4%[9]。据报道，生理因素等导致肥胖在女性中的发生率比男性更高[10]。超重/肥胖夫妇与正常体质量夫妇相比，超重夫妇自然受孕时间延迟 1 年以上的几率为正常体质量夫妇的1.41 倍，肥胖夫妇为 2.74 倍[11]。调查显示 2012 年我国 25~34 岁黄金育龄期女性孕前肥胖发生率为 2.4%，35~49 岁的女性孕前肥胖的发生率高达 4.2%[12]。
研究表明，肥胖引起女性生育力受损的主要机制与脂肪细胞有关。脂肪组织对机体正常生理机制和全身稳态起着动态调节作用，其作用包括对各种信号作出反应，并分泌具有重要生理学作用的“脂肪因子”[13]。科研界对“脂肪因子”的研究在 1994 年瘦素被发现后拉开序幕[14]。下丘脑分泌促性腺激素释放激素（gonadotropic releasing hormone, GnRH）是以脉冲方式分泌，GnRH 在与激素受体结合后，刺激垂体前叶的促性腺激素细胞合成和分泌促黄体生成素（luteinizinghormone, LH）及促卵泡素（follicle stimulating hormone, FSH），LH 和 FSH 调节性腺的性激素释放和卵细胞发育，体质量过重或过轻都不利于下丘脑-垂体-卵巢（the hypothalamic-pituitary-ovarian, HPO）轴发挥其正常功能，在伴随肥胖的高循环瘦素水平环境中，瘦素可能通过神经肽、γ-氨基丁酸等影响 GnRH 脉冲幅度或频率，导致 GnRH 分泌紊乱，HPO 轴功能障碍，排卵发生异常[15]。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 超重/肥胖不孕患者体质量管理现状
1.2.1.1 超重/肥胖体质量管理方案
我国尚无指南推荐超重/肥胖不孕症患者减重策略。临床常用减重治疗方法主要有减重手术、糖脂代谢类药物治疗和改变生活方式。报道指出，减重手术通过外科手段减少消化系统容量或改变消化路径，达到控制营养吸收，减轻体质量，但该过程可能导致营养素吸收障碍，长期将形成营养不良，减重手术后营养不良并发症发生率达 7.3%[23]。国内外大多数专家和学者并不推荐将减重手术作为肥胖不孕症女性减重的主要治疗手段[12, 24, 25]。
药物治疗是减重治疗重要组成部分。临床常用于不孕症肥胖减重治疗的药物主要有奥利司他和二甲双胍。奥利司他是酯酶抑制剂中的一种，这是唯一一种在中国获准临床使用的酯酶抑制剂，该药主要通过减少机体 25%~30%脂肪吸收来控制体质量继续增加。二甲双胍是常见的降糖药之一，不同于大部分口服降糖药，二甲双胍在降低血糖的同时还有助于促进体质量减轻，并可长期维持减重效果[26,27]。药物治疗能够增加患者对行为治疗的依从性，改善肥胖患者生活质量并能预防相关并发症（如糖尿病）或降低并发症进展。但药物需配合生活方式干预进行才能产生良好效果[28]。
生活方式是指在文化、社会、文明和经济条件下形成的一系列日常生活行为及习惯，这些日常的行为习惯对人的健康有重要影响[29]。生活方式与体质量密切相关，体质量又与机体脂肪组织含量密切相关，而脂肪组织是影响女性生殖健康的罪魁祸首[19]。换句话说，健康的生活方式是保持女性生殖健康的必要条件。有氧运动能够减少脂肪含量，无氧运动又可适度增加肌肉含量，两者结合的运动方案，可使机体保持良好的健康状态[12]。其次，众多研究表明，通过改善饮食模式或限制热量摄入也可以减少体脂肪含量，促进健康[30, 31]。相比较减重手术治疗和减重药物治疗，改变生活方式具有更高的成本效益[32]，且无论选择何种减重方式，改变生活方式都是超重/肥胖不孕患者最基本的体质量管理方式。生活方式干预是超重/肥胖不孕患者体质量管理的一线治疗方案。
护理论文参考
第二章 研究方法
2.21研究对象研究对象
2.1.1样本选择
采用便利抽样方法选取某生殖医学中心 2019 年 11 月~2020 年 11 月门诊就诊并符合纳入排除标准的女性不孕患者作为研究对象。具体纳入标准：①符合WHO 不孕症诊断要求，即有正常性生活且未采取任何避孕措施的育龄期夫妇同居 1 年或以上而未妊娠或不能维持妊娠者；②BMI≥24.0 kg/m2；③自愿参加本研究；④卵巢功能储备正常；⑤有一定听说读写能力。排除标准：①甲状腺功能亢进或减退、神经内分泌肿瘤；②有严重躯体疾病和精神病史；③服用促排卵药物者；④就诊前 3 个月有长效激素类药物及影响糖代谢药物用药史。剔除标准：①研究中途因病情需要服用激素类药物及影响糖代谢药物。
2.1.2样本量计算
本研究使用 stata12.0 统计学软件估计重复测量设计的样本含量[69]，命令格式为：.sampsi #1 #2 [, 一般选择项] [重复测量选择项]；其中#1 表示处理前测量的均数，#2 表示处理后测量的均数。一般选择项包括：sd（标准差）、alpha（检验水平）、power（检验效能），重复测量选择项包括：pre（随机处理前测量次数）、pos（t随机处理后测量次数）、r1（随机处理后测量值相关系数）。取检验水准α=0.05，检验效能 1-β=0.9，r1=0.7，采用双侧检验，以体质量为计算指标，根据宋琴琴等[47]研究结合本研究研究设计，#1=75.62，#2=70.65，sd =7.62，pre=1，post=3。具体命令为：
. sampsi 75.62 70.65, sd (7.62) alpha (0.05) power (0.9) pre (1) post (3) r1 (0.7)结果显示总样本量为 80 例，考虑本研究干预时间较长，干预中可能出现的退出或失访等情况，在此基础上扩大 20%样本量，总样本量为至少 100 例。
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2.2研究工具
2.2.1不孕症患者一般资料调查表
自制一般资料调查表，调查表已在既往研究中被应用，能够全面评估超重/肥胖不孕患者一般情况，内容主要包括一般人口学资料特点和不孕症病因、是否存在排卵障碍等临床特征资料[34]。
2.2.2体重效能生活方式问卷简版
体重效能生活方式问卷（the Weight Efficacy Lifestyle Questionnaire, WEL）由美国学者 Clark 等[70]于 1991 年编制，旨在测量肥胖人群饮食自我效能感，进而探究自我效能感在肥胖人群减重治疗中的作用机制，量表共包含 5 个情境因素，20 个条目。为方便临床实践和研究使用，2012 年 Ames 等[71]将该量表进行简化形成体重效能生活方式问卷简版（the Weight Efficacy Lifestyle Questionnaire-ShortForm, WEL-SF），WEL-SF 共包含 8 个条目，能够解释源问卷 94%的变异性，是肥胖人群饮食自我效能感的有效度量工具。患者根据平时饮食情况，估计自身能执行减重饮食的自信程度，每个条目依据信心大小从完全没有信心到非常有信心计 0 ~10 分，总分范围为 0~80 分，得分越高，表明饮食自我效能越高。张天资等[72]于 2018 年对该问卷进行汉化、文化调适并验证了 WEL-SF 在我国肥胖人群中的信效度，聚合效度分析结果显示，WEL-SF 总分与一般自我效能感得分呈正相关（P＜0.05）；探索性因子分析共提取出 2 个因子，其累积方差贡献率为70.993%；Cronbach’s α为 0.876。表明 WEL-SF 具有良好的信效度。
2.2.2中文版运动自我效能量表
运动自我效能量表（the Self-Efficacy for Exercise Scale, SEE）由 Resnick 等[73]编制完成，临床中用于测量和评估个体面对阻碍时坚持锻炼的信心大小。台湾学者 Lee 等[74]将 SEE 进行汉化和文化调适形成中文版运动自我效能感量表（theChinese version of the Self-Efficacy for Exercise Scale, SEE-C）。张志英等[74]对SEE-C 在脑卒中康复患者的信效度进行研究发现，SEE-C 内容效度为 0.96，信度为 0.871。随后张天资等[72]将 SEE-C 运用于肥胖人群中的 Cronbach’s α系数为0.878。SEE-C 包含 1 个维度，9 个条目，各条目描述的状况会影响规律的运动每周三次或三次以上，研究对象根据自身能执行规律运动的自信程度，给每个条目打分，依据信心大小从完全没有信心到非常有信心计 0~10 分，总分范围为 0~90分得分越高，表明运动自我效能越高。
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第三章 研究结果................................................ 19
3.1 研究对象纳入流程...............................................19
3.2 研究对象一般资料.................................19
第四章 讨论............................... 31
4.1 基于自我效能理论护理干预对超重/肥胖不孕患者减重效果的影响.... 31
4.2 基于自我效能理论护理干预对超重/肥胖不孕患者人体测量指标和人体成分的影响..............................32
4.3 基于自我效能理论护理干预对超重/肥胖不孕患者 WEL-SF 和 SEE-C 得分的影响......................34
第五章 结论与展望............................... 38
5.1 主要结论...............................................38
5.2 研究局限性和展望..................................38
第四章 讨论
4.1 基于自我效能理论护理干预对超重/肥胖不孕患者减重效果的影响
超重/肥胖不孕患者减重效果受多种因素影响。调查显示减重效果受到患者原始体质量指数、减重时间及基础代谢率影响[34]。其次，研究发现，超重/肥胖人群体质量管理行为与运动自我效能感、饮食自我效能感有关[61,77]。体质量管理是一个动态的过程，易受到家庭、社会环境和个人因素等的影响。另外，体质量管理期限较长，院外环境下患者缺乏监督，体质量管理行为依从性随着时间变差，导致患者减重信心降低。张海云等[58]以自我效能理论为指导，制定适用于 2 型糖尿病患者的的护理干预，并进行临床应用后发现，基于自我效能理论的护理干预实施 6 个月后，患者日常饮食控制、规律运动评分等明显提高。自我效能感作为中介因素能够影响人们的健康行为。Karsten 等[61]对不孕症超重/肥胖妇女 6 个月孕前生活方式干预成功改变生活方式的决定因素进行研究发现，自我效能较高的女性比自我效能较低的女性更能减少能量摄入。罗琳等[59]的一项随机对照研究表明，对青春期超重/肥胖女中学生实施基于自我效能理论及健康信念模式的健康教育，结果显示，干预组超重/肥胖女中学生减重效果显著优于干预组，体脂百分数显著降低，同时生活质量得到明显改善。
本研究以自我效能理论为理论指导，制定以超重/肥胖不孕女性患者为主导的自我效能护理干预，并观察其应用效果。研究结果显示，在患者基线资料无统计学差异的情况下，干预组在进行 12 周减重治疗后平均体质量减轻（7.28±4.28）kg，减重 10%及以上的患者达 40.6%（24/59）,干预前后的 BMI 差值平均为（2.80±1.57）kg/m2；干预组体质量减轻（3.82±3.29）kg，减重 10%及以上患者 14.5%（8/55），干预前后 BMI 差值平均为（1.48±1.29）kg/m2。两组减重效果差异显著（P＜0.05）。表明实施以自我效能理论为依据的护理干预能够提高超重/肥胖不孕女性患者减重效果。该研究结果与自我效能理论在其他超重/肥胖人群中的研究结果相似，分析其原因可能为：以自我效能理论为基础的护理方案从自我效能的来源入手，侧重改善研究对象在减重这一特定情境下的自我效能感。
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第五章 结论与展望
5.1 主要结论
本研究以自我效能理论为指导，制定超重/肥胖不孕女性患者体质量管理护理干预方案，对 59 例超重/肥胖不孕症患者进行为期 12 周的体质量管理，在干预前后测量研究对象人体质量指标和人体成分，同时进行问卷调查，并于与未进行自我效能护理干预的干预组 55 例研究对象进行比较，评价基于自我效能理论在超重/肥胖不孕症患者中的应用效果，得到如下结论：
（1）基于自我效能理论的护理干预有效改善了超重/肥胖不孕患者的减重效果；
（2）基于自我效能理论的护理干预有效地降低了超重/肥胖不孕患者 BMI、WHR、BF%和 VFA；
（3）基于自我效能理论的护理干预有效地提高了超重/肥胖不孕患者运动自我效能感，但对饮食自我效能感效果不显著；
（4）基于自我效能理论的护理干预在一定程度上能够提高患者体质量管理依从性。
参考文献（略）