第一章 前言
1.1 研究背景
1982 年，联合国在老年问题世界大会上提出“在发展中国家，老年人界定的标准为≥60 岁”[1]，此概念具有全球性且被大多数发展中国家认定。
心力衰竭（Heart Failure，HF）是一种进展性临床综合征，是大多数心血管疾病（如冠心病、高血压、心脏瓣膜疾病等）的终末阶段，由于心脏无法满足机体的代谢需要而引起的，是各类心脏病的严重表现之一[2]。我国 HF 患者平均年龄为 66 岁，在 35~74 岁的人群中，HF 患病率为 0.9%，而在老年人群中则高达1.3%，当年龄超过 80 岁时，其患病率接近 12%，明显高于其他年龄段[2]。全球的 HF 患者已超过 2600 万并仍以每年 200 万的速度持续增长[3-5]；据统计，2013年全世界有 6170 万人死于 HF，其中有 55%处于疾病的严重阶段[6-7]。目前，我国人口老龄化的情况明显加剧，多种慢性病（如肥胖、高血压、冠心病、糖尿病等）的发病呈现逐年上升趋势。随着医疗条件的改善和医疗水平的提高，心血管疾病患者的生存期有效延长，与此同时，国内 HF 患病率呈持续升高趋势，HF随之成为威胁老年人群的主要慢性疾病之一。国内外多项研究表明，HF 的发病率和患病率均随年龄增长而快速增加，与糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病相比，HF 具有更复杂的疾病性质，而且其预后结果难以预测[8,9]。再入院治疗在 HF 患者中极为常见，由于各种诱因急性加重，出院后 6 个月内有超过 50%的患者需要再次住院[10]，而且多数老年患者一般都合并其他慢性疾病，均会使再入院率升高。由于 HF 较高的发病率、再入院率、死亡率以及昂贵的医疗费用，加之病人频繁、长期住院治疗和延续性护理，HF 已经成为卫生保健服务的负担，也是重大的公共卫生问题[11]。
近年来，尽管人们在 HF 的临床治疗和护理工作方面取得了非常大的进步，但老年 HF 患者的生活质量（Quality of Life，QoL）依然较差，明显低于其他老年慢性疾病患者。对于老年人群来说，维持并改善 QoL 和生活功能远比治愈疾病或延长生命周期更为重要。随着年龄的增长，老年人的各系统（如神经系统、呼吸系统、心血管系统、运动系统、泌尿系统等）均会出现不同程度的衰老和退化，但是心血管系统的改变会直接影响老年人 QoL[12]。
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1.2 国内外研究现状
1.2.1 心力衰竭与领悟社会支持的研究现状
1.2.1.1 社会支持和领悟社会支持定义
社会支持是社会支持系统的简称，系指个体从父母、亲戚、朋友、医护人员等社会各方面所获得的物质及精神支持[18]。1987 年，肖水源教授等对社会支持的概念定义为以下三个方面：①主观支持，②客观支持，③支持的利用度[19,20]。主观社会支持主要体现在领悟社会支持（Perceived Social Support，PSS），主要是指个人对社会支持的一种主观感受以及对社会支持的预期反馈和评估，同时也是个人能够获得的社会支持的信念[22]，是个人被他人支持与帮助的一种感受，例如感受自己被他人尊重，自己被帮助的体验及对自己社会支持的满意程度[21]。客观支持也称作实际性社会支持，系指提供的实际性帮助与支持，例如物质方面的帮助和经济方面的资助等[21]。
1.2.1.2 心力衰竭与领悟社会支持的研究进展
领悟社会支持这一概念由 Cobb 在 20 世纪 70 年代提出[23]，是社会支持的主观感受和被他人支持的一种感觉，在需要的时候可以求助一个可靠的社交网络，也是个人感知到被他人关心和帮助的主观体验。社交网络被认为是社会支持的先导[24]，也给他人提供社会支持的一种渠道，通常由朋友和家庭成员等组成，家庭成员是其社交网络中最有影响力的组成部分。外国学者 Dekker 等人的研究结果显示[25]，家庭支持对疾病相关的结果产生了积极的影响，包括生活质量的提高和心理社会功能的改善。Ruta 等人的研究表明[24]，社会支持高的人群，可以有效利用社交圈内的健康信息，并采取更多方式咨询，获取信息的能力越好，越能够更好地控制疾病症状、改善健康状况，从而有效提高生活质量。国外学者Zimet 等人对 PSS 研究开始于 20 世纪 80 年代，这一概念最早应用在心理学领域[26]，随着医学和心理学的不断融合发展，在医学领域中出现了治疗疾病的心理学技巧，也将社主观社会支持定义为领悟社会支持，有关 PSS 研究逐步被应用到癌症患者、老年患者、血液病患者、妊娠妇女、青少年等领域。Langford 等研究者在 20 世纪 90 年代将社会支持定义成一个多维度的概念[27]，而且 PSS 对多种慢性疾病与疾病相关的结果有积极的影响，在心力衰竭疾病中也有愈后也同时具有积极意义[25]。很多研究者开始关注社交网络对疾病预后和生活质量的影响，了解到患者的周围社会网络在疾病的预后方面占据重要的位置，同样，HF 的发生发展与心理-社会因素密切相关，社会支持作为影响心理健康的重要的心理-社会因素之一，既包含环境因素，又包含个体认知因素在内的多维度概念。社会支持对老年人的身心健康有显著的正向预测作用[28,29]。
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第二章 研究设计与方法
2.2 研究对象
采取方便抽样方法，选取 2019 年 12 月～2020 年 12 月就诊于甘肃省兰州市某三级甲等医院的老年心力衰竭患者。 2.2.1 纳入标准 （1）根据诊断标准，诊断为心力衰竭的患者[1]； （2）年龄≥60 岁； （3）患者及家属自愿参与本研究者； （4）意识清楚，能够独立完成问卷的患者；
2.2.2 排除标准
（1）合并严重肝肾功能损害、肿瘤晚期、阿尔兹海默症； （2）有严重听力、视力障碍患者；
2.2.3 剔除标准
（1）问卷漏答率＞10%； （2）问卷答案一致。
2.2.4 样本量
根据多元回归中样本量至少是自变量个数的 5~10 倍原则[72]，本研究中自变量个数为 20 个（一般资料表 11 项、领悟社会支持量表 3 个维度、自我感受负担3 个维度、明尼苏达生活质量量表 3 个维度），所需样本量为按 10 倍计算为 200人，考虑现况调查过程中，部分受试者不合作，或数据采集过程中有效性的问题，再加 10%的样本量，最终确认样本量为 220 人。
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2.3 研究工具
2.3.1 一般资料调查表（见附录一） 根据本研究的目的自行设计，包括 3 个维度的内容：人口学变量、家庭结构和疾病状况，共 11 个条目：
（1）人口学变量：年龄、性别、文化程度、婚姻状况、职业、生活地区（农村/城市）、医保类型、家庭月收入； （2）家庭结构：与子女同住/与老伴同住/独居； （3）疾病状况：一年内住院的次数、合并疾病的数量。
2.3.2 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）（见附录二）
由 Zimet 等编制[26]，姜乾金[37]翻译，该量表强调个体的自我理解以及自我感受到的社会支持自评量表，共包括 3 个维度，12 个条目，采用 Likert 7 级评分法，为“极不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、极同意”，选（1）计 1 分，选（7）计 7 分，以此类推。量表总评分为每个条目得分总和，得分与社会支持的总程度呈正相关。该量表的 Cronbach’s α 为 0.921，各维度Cronbach’s α 分别为：家庭支持 0.882、朋友支持 0.886、其他支持 0.793。
2.3.3 自我感受负担量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）（见附录三）
由 Cousineau 等[38]编制，武燕燕等[13]汉化并修订，量表包括 3 个维度，包括身体因素、情感因素、经济因素，10 个条目，采用 Likert5 级评分法，即“从不、偶尔、有时、经常、总是”分别计“1 分~5 分”，第 8 条采取反向计分，总分 50分。其中总分＜20 分为无明显负担感受，20~29 分轻度负担感受，30~39 分为中度负担感受，≥40 分为重度负担感受。该量表有良好的信效度，量表的 Cronbach’s α 系数为 0.91，内容效度 1.00
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第三章 结果 ......................................... 13
3.1 老年心力衰竭患者的一般资料情况 .................................................13
3.2 老年心力衰竭患者领悟社会支持现状 ..............................................15
第四章 讨论 ............................................... 32
4.1 老年心力衰竭患者 PSSS、SPBS、MLHFQ 的现状分析.....................32
4.1.1 老年心力衰竭患者 PSSS 的现状 ...............................................32
4.1.2 老年心力衰竭患者 SPBS 的现状 ...............................................32
第五章 结论 .......................................... 39
5.1 主要结论 ..............................39
5.2 创新之处 .........................................39
5.3 不足与展望 ............................................39
第四章 讨论
4.1 老年心力衰竭患者 PSSS、SPBS、MLHFQ 的现状分
4.1.1 老年心力衰竭患者 PSSS 的现状
本研究结果显示，老年心力衰竭 PSSS 得分（52.09±8.48）分，3 个维度得分由高到低依次为：家庭维度（23.43±3.50）分，朋友维度（14.89±3.77）分，其他维度（13.77±3.35）分。根据 Zimet 对该量表的评分标准[26]，得分 12~36 分处于低水平领悟社会支持，得分 37~60 分处于中等水平领悟社会支持，得分 61~84分处于高水平领悟社会支持。从本研究中，老年 HF 患者的领悟社会支持处于中等水平，略高于于洋等研究的中老年冠心病患者群体（48.56±10.32）分[75]，但是低于景丽伟[76]等研究的高龄居家不出老年群体（60.25±11.65）分。原因可能是老年 HF 病情较冠心病更重，患病人群年龄大，家庭成员和周围人群的关注度更高，提供的支持也会更多；在居家不出的老年患者中，与外界人员交流有限，社会支持多来数源于家庭成员，所以可能得到了更多的家庭社会支持，老年居家不出群体也就感知了更多的支持。
在三个维度上，家庭维度的得分最高，可能因为在老年人患病或住院后更倾向于寻求家庭成员的帮助，更愿意接受配偶或子女等人从经济、情感上的支撑和帮助，此项结果与景丽伟等[76]、张笑倩等[77]的研究结果一致。
主观支持的概念在心理学和医学结合发展的过程中，逐步衍生和发展成领悟社会支持，是被他人支持的一种感觉，也是社会支持的主观感受[78]。有研究表明[79]，领悟社会支持可以减轻压力的负面影响，同时可以促进健康，在人们躲避不良事件、寻求他人帮助的过程中起到了重要的作用，引导人们寻求社会网络帮助与支持，社会支持网络能够帮助患者建立信心和情感支撑，缓冲疾病、压力等不良事件的伤害。Laksmita 等人[80]的研究还指出领悟社会支持具有心理预测性能，能够帮助医护人员推断患者的心理状态，初步识别容易发生心理问题的患者。
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第五章 结论
5.1 主要结论
（1）老年心力衰竭患者领悟社会支持处于中等水平，自我感受负担处于中度负担。
（2）月收入、居住地区、居住现状是老年心力衰竭领悟社会支持的主要影响因素。
（3）领悟社会支持朋友支持水平越高，老年心力衰竭患者自我感受负担越轻；领悟社会支持家庭支持水平越高，生活质量水平越好。
本研究的创新点在于，将主观的社会支持，即领悟社会支持的概念纳入本项研究中，将社会支持进一步细化为主观和客观，并在老年人群中开展，关注领悟社会支持在老年人群中的影响作用；探索领悟社会支持对自我感受负担及生活质量的影响，研究结果显示，提高老年心力衰竭患者领悟社会支持水平可以缓解其自我感受负担，并能够提高生活质量，为临床工作提供理论基础，在临床中要注重调动患者社会支持网络，有效帮助患者负担情绪，提高治疗疾病积极性，有效提高生活质量。
参考文献（略）