前言
1 研究背景
1.1 脑卒中发病情况
急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke, AIS)又称脑梗死，是指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，约占脑卒中的事件的 80%[1, 2]，是严重危害人类健康的重大慢性非传染性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。据报道[3]，全世界范围内每年大约有 1370 万人中风，其中约有 580 万人因此死亡，约三分之一幸存者将遗留不同程度的残疾，是全球死亡和残疾的主要原因。随着我国人口老龄化和现代化进程的加速，脑卒中发病率呈逐年持续上升且年轻化趋势，据预测，到 2030 年我国脑卒中的发生率将比 2010 年升高约 50%，已成为影响我国成年人健康的公共卫生问题[4]。尽管脑卒中医疗护理管理技术有飞跃式进步，脑卒中的死亡率有所降低，但是致残率并没有因此而降低，仍是全球成年人残疾的主要原因[5]以及我国成年人致死和致残的首要原因[4]。
1.2 脑卒中早期康复护理
早期康复(Early rehabilitation, ER)是指在中风临床症状稳定后 24 ~72h 后且在第一周内开始的康复治疗，并鼓励患者主动参与逐渐增加康复治疗的康复方法[6]。被认为是降低卒中后致残率最有效的方法，可以减轻炎症反应、抑制细胞凋亡、促进神经营养因子表达等发挥神经保护作用，从而显著促进神经功能康复，降低肢体功能残疾，提高患者的日常生活自理能力[7]。受到医学界的高度认可和大力提倡，在世界范围内大部分指南均推荐脑卒中后应尽早开始早期康复锻炼以提高康复效果，降低致残率。但我国医院早期康复开展现状不容乐观，一方面开始康复时间较晚，患者在中风后14 天内，有 50%的时间在床上休息，仅有 11.5%-16%的患者在治疗期间进行了改善肢体活动能力的早期康复[8, 9]；另一方面康复护理服务内容不全面、枯燥单一导致康复效果不理想，且未形成统一、规范的康复运动方案导致早期康复护理缺乏科学性和规范性，患者及家属满意度不高等问题[8, 10-12]。最后，卒中后治疗和护理带来的经济负担不断增加，其中康复护理服务占比最高[13]，受到经济因素等条件的制约，导致患者脑卒中后接受早期康复的可及性降低。
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2. 国内外研究现状
2.1 RIC 在缺血性脑卒中的研究现状
1986 年 Murry 研究团队首次发现了缺血适应现象，在该研究中缺血适应方案包括四次阻断犬冠状动脉左前降支(每次阻断 5 分钟)，并交替进行 5 分钟再灌注。随后是 40 分钟同一动脉的缺血，与接受假干预的对照组相比，缺血适应后梗死面积明显缩小 75%，这一发现为 80 年代中期的临床观察提供了实验支持，但是直接在局部器官进行缺血处理临床应用受到限制[28]。
1993 年 Przyklenk 等进行了一项具有里程碑意义的研究，其研究结果表明，旋回冠状动脉的周期性缺血和再灌注与保护左前降支(即远离旋回冠状动脉分布的区域)供应的心脏区域有关，支持缺血适应可以为心脏内不同区域提供梗死保护的观点，即产生了远处缺血适应的效果，这是远端缺血适应的首次问世。2019 年 England 等[16]对超急性脑卒中患者中进行了一项 II 期干预剂量递增的盲法对照试验，结果显示 RIC组耐受良好，与对照组相比，两组在基质金属蛋白酶-9、神经元特异性烯醇酶、严重不良事件数、死亡或改良 Rankin 量表（MRS）评分无差异，RIC 治疗急性脑卒中是安全可行的。Li 等[29]针对急性缺血性脑卒中非溶栓患者，单独使用 RIC 进行 RIC 治疗，结果显示在干预后 90 天时 RIC 才能显著提高 MRS 的治愈率，降低 NIHSS 评分，而干预后 14 天时结果差异无统计学意义。一项前瞻性随机对照试验[30]中在急性缺血性脑卒中患者院前急救时间给予不到四个循环的 RIC 治疗，结果表明 RIC 能够降低脑组织梗塞的再发风险而且仅能降低发病 3 个月时的 NIHSS 评分，干预后 1 个月无明显差异。Pico 等[31]研究表明，再灌注治疗期间或之后使用 RIC 对症状出现后 24 小时脑梗死体积增长没有显著影响，即干预 24h 后脑梗死面积既未扩大又未缩小，短期效果不佳。另外 England 等[32]研究也表明，单独使用 RIC 干预治疗，干预后 14 天 NIHSS评分无差异，90 天后 NIHSS 评分显著降低。由此可见，RIC 应用于急性脑卒中患者是安全的，但是效果短期内不理想，需要较长时间才能显示其促进神经功能恢复，减轻神经功能损害的效果。
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1.研究内容与方法
1.1 研究内容
本研究分为两部分，第一部分为 RIC 联合早期康复护理干预方案构建。采用文献研究方法，通过系统检索国内外中英文数据库及相关专业网站，检索 RIC 及早期康复临床实践指南及干预类文献，进行文献质量评阅，筛选出符合纳入标准的文献并对其内容进行信息资料提取，形成 RIC 联合早期康复护理干预方案初稿，邀请 10 名本研究领域的专家通过专家会议法对干预方案内容进行修订和完善，随机选择 30 名患者进行干预方案安全性及可行性测试，根据预试验结果进行调试，形成最终的干预方案。
第二部分为 RIC 联合早期康复护理干预方案效果研究，选择目标人群后，根据纳入排除标准确定符合条件的急性脑梗死患者，签署知情同意后完成基线测量，然后将其随机分为 ER 组、RIC 组及联合组，在接受常规护理基础上 ER 组接受早期康复护理，RIC 组接受 RIC 治疗，联合组接受 RIC 治疗及早期康复护理，干预的结局指标分别在干预前、干预结束时及干预后 3 个月进行效果评价。本论文的技术路线图（见图 1）
护理论文参考
1.2.研究方法
1.2.1 文献研究法
1.2.1.1 文献纳入标准
（1）语言：中文和英文 （2）研究类型：随机对照试验（RCT）、临床实践指南 （3）研究对象：急性缺血性脑卒中患者 （4）研究干预类型：RIC 或早期康复护理干预方法
1.2.1.2 文献检索策略
（1） 中文数据库：中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国科技期刊数据库(VIP)及万方科技期刊全文数据库、医脉通指南 （2） 英文数据库：PubMed、CINAHL、Ovi（d包含 Joanna Briggs Institute EBP Database、Embase）、Cochrane、Web of science、国际指南协作网、美国国立指南网、加拿大临床实践指南数据库、澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心 （3）中文检索词：（卒中、中风、脑卒中、脑梗塞、脑梗死、脑栓塞、脑血栓形成、脑？中、脑缺血、脑血管疾病）、（缺血适应、 缺血预适应、缺血后适应、缺血处理、缺血？适应、缺血预？？、远端缺血适应、远隔缺血预适应、远隔缺血适应、远？缺血适应）、（早期康复、早期康复护理、康复护理、早期康复训练、早期？复、早期康复？？、康复？？）（4）英文检索词：（stroke、apoplexy、stroke*、apoplexy?、brain Infarction 、 cerebrovascular Disorders、Brain Stem Infarctions 、cerebral Infarction 、 brain diseases、cerebral stroke 、acute stroke、ischemic stroke）、（early mobilization 、early ambulation 、mobilization* 、 rehabilitation 、 early rehabilitation 、 rehabilitation* ）、（ ischemic preconditioning 、limb ischemic preconditioning 、ischemic conditioning 、 remote ischemic preconditioning、remote ischemic conditioning、remote ischemic postconditioning、limb ischemic conditioning 、limb ischemic postconditioning、 ischemic *conditioning 、 isch$emic *conditioning）（5）检索方式：AND、OR 连接 （6）各数据库检索式：见附录 1 （7）检索时间：建库以来-2021 年 4 月 30 日确定“PICOS”检索式：“P”：研究对象年龄在 18 岁-80 岁；急性缺血性脑卒中患者；“I”：包括所有 RIC 及早期康复护理干预；“C”：常规治疗及康复护理；“O”：神经功能恢复情况及生活自理能力；“S”：包括所有 RIC 和早期康复的临床实践指南及RCT 文献。系统文献检索后，通过文献追溯法进行进一步检索补充。
（8）文献筛选过程
护理论文怎么写
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结果………………………...29
3 讨论.............................30
3.1 RIC 联合早期康复护理方案的安全性.....................30
3.2 RIC 联合早期康复护理干预方案可降低患者神经功能评分 .......................30
4. 研究结论、创新点与不足...................40
4.1 研究结论...................40
4.2 研究创新点...................40
4.3 研究的不足与展望...................40
3 讨论
3.1 RIC 联合早期康复护理方案的安全性
本研究随访至 90 天，三组患者均未发生卒中死亡事件和复发，均能耐受 RIC 治疗和早期康复护理的活动强度，在治疗期间也未发生不良事件，证明本研究的干预方案安全性较好。考虑一方面本研究入选患者为 NIHSS 评分 5-16 分轻度至中度患者，病情相对比较平稳，另外在开展正式干预前，本研究进行了小样本量的预试验，检测干预方案的可行性及安全性，结果显示在预试验期间患者及家属能够积极配合干预方案的实施且未发生不良事件，提示本研究干预方案具有较好的可行性及安全性。另一方面在实施干预前，本研究做了详尽的不良事件的应急处理预案，对实施干预的医护人员（康复治疗师，康复护士）进行理论和实践的培训以提高干预实施者的专业性及应急能力。在实施干预方案时，遵照主管医生的病情评价结果，严格按照医嘱对康复活动的内容、强度、频次等及时进行调整，在康复过程中及时监测患者生命体征，并对神经功能恢复情况进行测评，询问患者的感受及时调整干预时间及强度确保患者安全地实施干预。本研究的安全性研究结果与 England 等人的研究结果相似[16, 62]，对急性期的缺血性脑卒中患者进行早期康复或 RIC 是安全的。
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4. 研究结论、创新点与不足
4.1 研究结论
本研究为临床随机对照研究，证明了 RIC 联合早期康复护理方案促进了缺血性脑卒中患者的神经功能恢复，降低患者的神经功能缺损程度，提高患者的日常生活自理能力及生活质量。RIC 联合早期康复护理方案效果优于单独 RIC 治疗或早期康复护理，RIC 联合早期康复护理方案为改善急性缺血性脑卒中患者的预后提供了新的辅助康复护理方法。
4.2 研究创新点
（1）将 RIC 和早期康复护理进行整合，并在临床研究中探讨该方案对急性缺血性脑卒中患者康复效果中的作用。
（2）本研究证实了 RIC 与早期康复护理的联合干预方案弥补了 RIC 存在的延迟窗口效应缺陷，丰富了早期康复护理内容，为脑卒中的早期康复护理提供了科学系统规范的护理方案，提高了效果康复。
参考文献（略）