第一章 前言
1相关定义
1.1双心医学模式
“双心”，一指心脏，二指心理。双心医学(Psycho-cardiology)是一门心身医学亚学科，立足于心血管学科体系，主要研究社会环境、情绪及行为等相关问题与心脏疾病的关联，也命名为心理心脏病学或行为心脏病学。双心医学提倡“心脏病防治体系”应纳入“精神心理”因素，主张早期识别单纯精神心理问题，并及时采取恰当有效手段进行干预，尤其是针对出现类似心脏疾病症状的患者。基于“生物-心理-社会”新医学模式，双心医学模式倡导不仅要关注冠心病患者的心脏疾病问题，更要关注患者的心理健康状态，从而达到“心身”协调，真正实现“以人为本”的医学诊疗模式[1,2]。
1.2互联网+护理服务
医疗机构利用大数据、云计算、物流网等互联网新时代产物，推动护理服务改革，创新护理服务方式，实现“线上预约、线下服务”的工作模式，扩大护理服务供给及服务范围，助力院外延续护理工作开展，为出院随诊人群提供全方位、全周期的护理指导、健康宣教及专业知识咨询等优质护理服务，满足患者多层次、多样化的需求。“网约护士”现被用来形容“互联网+护理服务”的工作特点[3]。
1.3延续性护理
延续性护理[4]是整体护理的一部分，通过设计一系列出院随访活动，为出院患者提供多渠道、多方式的护理指导及健康咨询。延续性护理能通过系统、有计划的措施，避免在转诊过程中出现健康服务缺失的情况，进一步预防和减少并发症及疾病恶化，改善患者健康状况，节约医疗卫生服务资源，提高社会效益及经济效益[5,6]。
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2研究背景
2.1冠心病的流行病学现状
冠心病是一种临床多发病且常见的心血管慢性疾病。据统计，心血管疾病患病人数和死亡人数处于持续上升阶段，与心血管病危险因素流行趋势有很大关系。2020年美国 AHA协会对心脏病流行病学统计数据显示，2017年全球心血管病粗患病率为 4.856亿例，死亡人数约 1780万，年龄校正后死亡率为 233.1/10万。其中有 1820万人为冠心病患者，且每年死亡人数约为 36.6万[8]。据《中国心血管健康与疾病报告 2019》统计推算[9]，中国心血管现患病人数高达 3.30亿，其死亡率仍居首位，约每 100例死亡中有 40例死于心血管病，2017年农村和城市心血管死亡率分别占死因的 45.91%和 43.56%，其中冠心病是心血管最常见疾病之一，且发病年龄日益年轻化，其发病率在青年人群中呈逐渐增加趋势[10]。2019年我国的卫生健康统计年鉴指出，2018年冠心病死亡率城市居民为 120.18/10万，农村居民为 128.24/10万，农村地区高于城市地区，是我国心血管疾病患者死亡的首位原因。
近年来，中国人口老龄化速度飞快，全国人口普查结果显示：2010年已有 13.26%（1.78亿）人口年龄超过 65岁，预计 2050年，这数目将超过 30%（4亿）。虽然心血管疾病的主体人群是中老年人，但随着社会经济发展速度与日俱增，高强度、快节奏的竞争压力，久坐、少运动、高热量高脂的快餐等不健康的生活方式也导致中国的心血管病患病率和死亡率不断上升[11]。在其他发达国家（美国、日本等）冠心病患者支架植入数量以 11%逐年下降的情况下，我国支架数量却以 30%的年增长速度在上升，这与冠心病患者心脏事件后反复入院、再次介入治疗造成医疗资源浪费有关[12]。可见中国心血管病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓。
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第二章 研究对象与方法
第一部分 横断面调查
1研究对象
选取 2019年 6月—2019年 8月在潮汕地区某三级医院胸痛中心进行 PCI术的 312例冠心病患者作为研究对象。纳入标准：(1)PCI术后的冠心病患者；(2)能有效进行语言或文字沟通；(3)自愿参加本次研究者。排除标准：(1)合并有急性心梗严重并发症、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等其他严重疾病者；(2)既往有精神病史者；(3)无法配合完成者；(4)近 2个月情绪曾受重大事件（家庭或个人）影响。
2样本量的确定
本研究根据多变量分析的一般要求[48]，样本数量应大于或等于所有研究变量数量的 5至 10倍。本调查中，纳入分析变量共为 24项，取研究变量数的 10倍计算样本量，考虑10%的无效应答率，套入计算公式（详见公式 2-1），得：样本量至少 267例，该横断面调查总共纳入 312例研究对象，其中有效问卷为 300例。n=研究变量数×10/（1-10%）……公式 2-1
3研究工具
采用问卷调查方法。调查工具包括：①一般信息资料（附录一）。结合文献及研究内容自行编制，包括年龄、性别、文化程度、地区、付费方式、合并症、吸烟、喝酒、家庭月均收入及住院次数等内容。②冠心病自我管理行为量表（CSMS）（附录二）。该量表是任洪艳[49]等编制，由 7个维度 27个条目构成。已被广大临床工作者用于评价冠心病患者疾病管理行为能力水平中[50]。③医院焦虑抑郁量表（HADS）（附录三）。该量表是 Zigmond等[51]制订，由两个分量表（焦虑、抑郁）组成，各 7题。得分越高焦虑或抑郁症状越严重。现常被综合医院用来检测焦虑和抑郁症状。详见表 2-1。
护理论文参考
第二部分 随机对照试验
1研究对象
选取 2019年 10月-2020年 2月在我院胸痛中心首次行急诊 PCI术的 79例冠心病患者，采用随机数字表分成两组，分别是：对照组 39人，试验组 40人。
1.1纳入、排除标准
纳入标准：①诊断急性冠脉动脉综合征(ACS)的患者；②首次行急诊 PCI术；③有使用微信等互联网技术的习惯；④自愿参加本次研究者。排除标准：①合并有急性心梗严重并发症、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭或近期有大手术等其他严重疾病者；②既往有精神病史者；由于文化水平或语言功能、听力障碍等原因不能配合完成者；③近 2个月情绪曾受重大事件（家庭或个人）影响。
1.2样本量计算
本项目研究为随机对照试验，根据预实验结果估计样本，选取的关键指标为心理健康状态得分（焦虑/抑郁），其中 SAS均数差值低于 SDS均数差值，因此本研究选取以预实验所得 SAS结果：试验组 SAS得分为（38.06±3.84），对照组 SAS得分为（41.88±5.12）。取α=0.05、β=0.10，运用 PASS软件计算：N1=N2=31，结合 20%的失访率进行估算（详见公式 2-2），总样本数至少 78例。本研究的样本量：总样本量 79例，实验组 40例和对照组 39例。n=（N1+N2）/（1-20%）……公式 2-2
1.3分组
先将拟纳入的 79个信封进行编号 1-79号，然后利用随机数字表产生 79个随机数字，按照编号大小进行排序，前 40个纳入试验组，后 39个纳入对照组，并按照组别将相应的ACS患者健康随访手册（附录八）放入不透明信封中。
合入组标准并自愿参加本研究的研究对象按照 PCI手术的先后顺序纳入研究，患者入组顺序即为患者信封编号，依据编号拆开信封，按照信封内组别分配至试验组或对照组。
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2干预方案
2.1试验组干预方案
2.1.1组建多学科团队 各成员针对冠心病患者术后普遍问题及 HBM理论出发，从知觉疾病易感性、知觉疾病威胁、知觉益处、知觉障碍、行动线索、到自我效能等进行讨论，制定互联网健康教育方案。①心内科医生：由主治及以上医生担任，负责进行病情评估，专科诊断治疗及互联网冠心病防治篇资料制定审核；②康复科医生：由资深康复治疗师担任，负责患者出院后运动康复知识的指导及互联网运动康复运动资料的制定审核；③营养师：由具备国家公共营养师资质医师担任，负责患者饮食指导及互联网饮食知识篇资料的制定审核；④心理医生：由有丰富经验的心理科医生担任，负责指导患者情绪管理、心理疏导及互联网心理知识篇资料的制定审核；⑤全科医师：由心血管专业的全科医生担任，与联络护士共同管理互联网平台，负责互联网平台上解答疑问及分析患者问题，及时处理或交由团队更专业人员解决；⑥责任护士：由管床护士担任，负责住院期间患者病情监管，通过口头或手册方式进行住院期间健康宣教及答疑；⑦联络护士：由在读护理专业研究生及心血管科护长担任，与全科医生、心理医生共同管理互联网平台和联络多学科团队成员，负责推送互联网健康教育资料的推送。⑧多学科团队指导员：由研究生导师、护理部主任及延续护理小组指导老师担任，负责多学科团队工作的协调指导及本研究内容流程的审核及决策。
2.1.2构建健康教育互联网+平台 壁虎 E护平台采用个案管理模式，以患者为中心，通过互联网+为三方（医护、患者及家属）搭建沟通平台，全科医生、心理医生根据前期基线调查结果，了解患者的生活方式及不良习惯，分析患者所存在问题以及潜在危险因素，将专业宣教知识转化为图谱、漫画、语音或视频等多种形式，根据患者自身实际情况针对性进行推送，实现个性化院外延续性护理服务。系统帮助医护人员为患者建立全病程的个案，持续跟踪患者的病情，并为患者制定切实可行的康复计划和自动预警机制。
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第三章 结果 ....................20
第一部分 横断面调查....................20
1基本情况 ..........................20
2患者自我管理行为现状 ........................20
3患者焦虑、抑郁现状及两者与自我管理行为的相关性..................... 21
第四章 讨论 ....................32
第一部分 横断面调查 ........................32
1冠心病患者自我行为管理情况分析 .....................32
2冠心病患者心理健康状况分析 ...................30
第五章 结论与建议................... 40
1结论....................... 40
2研究特色与创新之处..................... 40
第二部分 随机对照试验
1人口学及疾病相关资料分析
本研究共纳入了 79例研究对象。年龄：范围为 35~87岁，平均年龄(63.81±11.18)岁；年龄最低为 35岁，低于 55岁的患者占比 27%，这与冠心病发病年龄日益年轻化有关，其发病率在青年人群中呈逐渐增加趋势[73,74]。
性别：男性 66例(83.5%)，女性 13例（16.5%），男性高于女性，这与其他研究结论相似[75-77]。冠心病的发病存在性别差异，男性明显高于女性，可能与男性社会生活压力比较大，有吸烟喝酒嗜好等不良生活习惯有关[72]。
文化水平：小学水平及以下水平占了 62%，其中文盲人数 5例，占比 6.3%；而大学水平仅有 3例，占比 3.7%。文化程度可以体现一个人认识水平的高低，也影响患者自身对疾病自我管理能力[78]。文化程度水平越高,疾病自我管理行为越好，对疾病相关知识了解困惑之处,更倾向于主动向医护人员求助，接受其专业指导和采纳健康的生活方式[77]。相反，文化程度不高的患者,对疾病的认知和理解程度不足,不了解 PCI术后二级预防和严格遵医嘱治疗的必要性及重要性，影响患者治疗效果及预后,生活质量改善较慢。本研究利用互联网+平台的便捷，通过全科医生、心理医生和研究护士共同管理，为患者提供优质延续护理服务，实现患者足不出户解决疾病困惑，接受更有针对性的专业健康指导，提高治疗依从性及改善治疗效果。
吸烟嗜好：有 48例患者目前仍有吸烟的习惯爱好，占了总人数的 61.8%。吸烟是最常见的不良生活方式，一部分人可能因生活节奏的变化和工作压力而忽略吸烟危害，对健康生活方式和疾病防治的关注相对欠缺。研究显示，吸烟可引起冠脉粥样硬化，是冠心病主要危险因素之一，能使其患冠心病的危险度是不吸烟的 1.5～4倍[71,72]，并且严重影响冠心病患者的康复效果[79]。
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第五章 结论与建议
1结论
本研究分为两步骤：前期对 300例冠心病患者进行横断面调查，后期以 79例 ACS患者为研究对象，探讨双心医学模式下互联网+延续性护理在 PCI术后患者的应用效果，获得以下结论：
1.1冠心病患者自我管理行为实际得分为(67.85±6.46)分，得分指标为 50.26%，处于中低水平，且焦虑抑郁的发生率分别为 34.33%和 41.00%。自我管理行为水平各个维度得分中，治疗依从性管理、急救管理以及症状管理行为水平最差，在后期延续性护理中应重点关注这几个方面的宣教。文化程度、家庭月均收入、合并症、吸烟情况及住院次数是影响 PCI术后患者疾病自我管理能力水平的可能因素。医务人员应该根据上述主要相关因素采取个体化的有效措施，提高患者的自我行为管理能力及对冠心病的认识，制定更加有效、便捷的院外延续性护理方案。
1.2双心医学模式下互联网+延续性护理可有效缓解冠心病患者 PCI术后的焦虑抑郁症状，改善其心理健康状况。
1.3双心医学模式下互联网+延续性护理能有提高 PCI术后患者的生活质量，改善其机体功能状态。
1.4双心医学模式下互联网+延续性护理在 HBM理论指导下，能加强患者对疾病的认知和理解，强化患者对健康宣教知识的记忆和应用，更有效提高患者的服药依从性。
1.5双心医学模式下互联网+延续性护理可提高冠心病 PCI术后患者的治疗效果，改善心功能情况，一定程度上避免心血管不良事件的发生。
参考文献（略）