第一部分概 述
1 研究背景及意义
2016 年 5 月 10 日，中国心脏大会发布的《中国心血管病报告 2015》中指出：我国心血管病现患人数为 2.9 亿，并且其患病率仍在持续增加，每 5 个成年人中就有 1 个心血管病患者，居各种疾病之首。而急性心肌梗死作为临床常见的心血管疾病，其死亡率自 2005 年开始呈现上升趋势，而且于 2012 年开始明显升高，已成为导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[1]。急性心肌梗死属于慢性终身性疾病，大多数患者处于长期带病状态[2]。近年来，随着医疗技术的快速发展以及医疗条件的改善，患者院内死亡率明显下降，但患者出院后的一段时期，即延续期由于缺乏专业医护人员的指导，自护能力较差，常常出现病情恶化、疾病复发甚至猝死等情况，严重威胁着患者的生命健康[3]。因此，如何提高患者出院后的自护能力，促进其疾病康复，提高其生活质量，越来越引起研究者的关注。延续护理（transitional care）是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对转移期患者健康问题和健康需求的关注和应对[4]。相关研究报道，实施延续期护理干预能够减少心肌梗死患者的再住院率和医疗费用[5]，同时，在提高患者服药依从性及生活质量方面也具有重要意义[6]。基于其干预效果的显著性，我国国家层面也对延续护理做出了政策性支持，如 2011 年国家卫生部发布的《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015）》中指出，要将护理服务延续到家庭和社区，更加注重患者的延续期护理和康复；2015 年国家卫计委“改善医疗服务行动计划”中指出要加强出院患者的健康教育和重要患者的随访，利用多种形式开展随访，进而提高患者延续期生存质量。可见延续护理在我国开展的重要性。
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2 国内外研究现状
1994 年，美国宾夕法尼亚大学的 Naylor M 博士开展了针对老年心力衰竭患者延续期护理的首项研究。该研究将年龄大于 70 岁的 276 例老年患者随机分组，对照组实施常规护理，实验组实施延续期护理。具体措施包括：入院后每 48 小时 1 次的住院期访视和健康教育；出院前 24 小时的改进性出院护理指导；出院后 2 周内 2 次电话随访。随访内容包括评估患者健康、功能及精神状态，并根据患者需求给予健康指导。结果出院后6 周，实验组的再次返院次数、再次返院天数及医疗花费均低于对照组[7]。此项研究的开展证实了延续护理对于心脏疾病患者的有效性，为今后开展更系统、更完善的延续护理项目奠定了基础。但本研究仅对再次返院次数等医疗资源使用情况进行了评价，总体评价指标较少，因此不能全面看到延续护理的有效性。2004 年，Naylor M 博士再次对老年心衰患者、心肌梗死患者开展延续期护理，此次研究由高级实践护士（为主导）组建成多学科健康团队，对患者执行综合性出院规划以及出院后为期 3 个月的后续随访，内容包括识别患者和照顾者的目标、依从性，关注伴发疾病和情感健康状况，结果出院后 3 个月，实验组的生活质量评分和满意度优于对照组（P＜0.05）[8]。与 1994 年开展的延续护理项目[7]相比较，此次研究在各方面都更加成熟。首先，在干预措施上，此次研究组建了多学科健康团队，使患者得到更为全面有效的护理；其次，干预时间的延长进一步证实了延续护理的远期效果；最后在结果的评价上，研究者开始关注生活质量及护理服务满意度等指标，为今后更全面地评价延续护理的有效性提供了依据。但此研究并未评价患者的生理指标，能够直接反映心脏功能改善程度的项目尚未涉及。2007 年，挪威 Hanssen 等[9]采用前瞻性随机对照实验对心肌梗死患者进行了 6 个月的电话随访观察，随访内容包括饮食、运动、吸烟状况等。结果显示，实验组患者出院 6 个月后的 36 个项目健康调查量表各维度得分均优于对照组，表明护士为主导的系统性电话随访干预能够显著改善患者的生活质量。但本研究未建立延续护理团队，忽略了延续护理模式多学科、跨专业的特点，且其失访率高达 28.8%，因此在研究结果的评价上存在偏倚。2011 年，Brett 等[10]采用前瞻性研究设计对心衰患者进行 3 个月的随访，随访内容涉及疾病知识，健康行为和技能以及对患者和家属的康复期健康教育，结果 48%的患者降低了再住院率，证实了延续期护理干预的潜在成效。
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第二部分操作性定义及理论基础
1 操作性定义
中华医学会将心肌梗死定义为由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死[24]。本研究中心肌梗死患者是指临床医学确诊为心肌梗死，包括经皮冠状动脉介入治疗、静脉溶栓治疗及药物保守治疗后即将出院转至家庭的患者。关于延续期护理的概念，目前我国多数研究者认同美国老年病协会（American Geriatric Society）提出的概念：延续期护理是设计一系列护理活动，以确保患者在不同的健康照顾场所和机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化[25]。本研究的延续期护理是指由延续护理小组开展从医院到家庭的协作性和连续性护理服务，从而提高患者延续期生存质量。关于心肌梗死患者的延续期时间界定目前尚未明确。通过相关文献的查阅发现，我国开展延续期护理的时间大多为3个月以内，但研究者表示其研究局限性为干预时间较短，无法看到干预远期效果。并且通过向临床心血管领域有关专家咨询得知，出院后6个月内是心肌梗死患者康复的关键时期，此阶段患者亟需医护人员给予相关专业指导。因此，本研究延续期是指患者从即将出院转至家庭6个月以内这段时间。
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2 理论基础
综合运用成人教育理论作为本研究的理论基础。成人教育理论是由美国教育家 Knowles 提出，成人教育被定义为“帮助成人学习的科学和艺术”[26]。成人教育理论内容包括：成人有独立的自我概念，并且能够指导自身学习；成人积累了一定的生活经验，这是学习的宝贵资源；学习准备与不断变化的发展任务紧密相关，当成人想要了解某些事情并以工作为解决生活问题的手段时，即有学习的准备；当成人从一个发展阶段转换到另一个发展阶段时，所引起的发展任务的改变，往往是学习的重要时机；学习主要由内在动机所驱而不是外因作用[27]。成人教育理论具有的特点：成人有较强的学习自主性；成人的学习受其经历和经验的影响；成人的学习意愿与其自身需要密切相关；成人的学习是以完成任务或解决问题为中心的[28]。现代成人教育理论认为指导者和学习者之间是一个合作关系，强调学习必须结合个人的意愿与需要[29]。成人教育理论强调，成人的学习要建立在满足其自身需要的基础之上，因此本研究在制定延续护理方案及实施护理干预期间，将患者的需求放在第一位并时刻询问患者最迫切想要了解的知识，从而满足其内在需求，提高其学习积极性，进而促进整体学习效果。因此，该理论为本研究具体干预措施的制定提供了理论依据。其次，该理论说明成人的学习是以完成任务或解决问题为中心的。对于出院后的心肌梗死患者来说，其最想要解决的问题即自身的健康问题。而健康问题是否解决体现在各个方面，如身体状况、心理状况、健康相关行为、生活质量等，基于以上考虑，本研究选取了相应的量表及指标进行综合评价。因此，该理论为本研究结局指标的选择提供了理论依据。
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二、临床护理路径在食管静脉曲张套扎术患者中的应用 .....18
2.1 对象和方法 ..........18
2.1.1 研究对象 ......18
2.1.2 研究方法 ......18
2.1.3 研究工具 ......21
2.1.4 观察指标 ......22
2.1.5 质量控制 ......22
2.2 结果 ....24
2.2.1 研究对象的一般资料........24
2.2.2 两组患者宣教知识掌握情况的比较 .......24
2.2.3 两组患者满意度的比较 .........24
2.2.4 两组患者再出血发生率的比较 ...........25
2.2.5 两组患者住院时间、住院费用比较 .......25
2.3 讨论 ....25
2.3.1 护理路径的应用提高了工作效率 ...........26
2.3.2 护理路径的应用提高了患者对相关知识掌握 .........27
2.3.3 护理路径的应用提高了患者满意度 .......28
2.3.4 护理路径的应用减少了食管静脉曲张套扎术后再出血的发生............29
2.3.5 护理路径的应用缩短了患者住院时间，减少了住院费用...........30
2.3.6 本研究的不足之处 ........31
2.4 小结 .........32
第五部分讨 论
1 延续护理方案的科学性
本研究采取家庭访视联合电话随访的方式进行干预。电话随访是目前实施起来最容易且普及性最高的一种随访方式。这种方式无需上门，节省了入户随访的时间，整体工作效率高于家庭访视[40]。但相关研究表明，这种方式不能完全保证患者的遵医行为，干预效果不能达到理想状态[41]。家庭访视是医务人员通过入户随访，与患者进行面对面沟通的一种随访方式。其最大优势是能够使医务人员与患者建立良好的医患关系，并在此基础上为其提供健康指导，患者更易接受，治疗依从性更好。但家庭访视需要较为丰富的人力资源及充裕的时间保障，因此实施成本较高[42]。综合以上分析，本研究采取家庭访视联合电话随访的方式开展延续期护理，既能利用电话随访对患者进行指导、监督，在一定程度上节约了医疗资源，同时通过家庭访视深入了解患者身体及心理健康状况，并进行面对面的沟通、指导，提高了与患者及其家属之间的合作度、亲密度及成长度，同时提高了患者对护理服务的满意度。目前，对于患者出院后的随访频率尚无统一标准，不同研究所施行的随访频率也不尽相同。通过文献的查阅发现，文献报道的随访频率包括：出院后 3 个月内每半月进行 1 次随访，3 个月后每月进行 1 次随访[43]；出院后 1 个月内每周随访 1 次，1 个月后每月访视 1 次[44]；出院后每月进行1 次随访[45]等。本研究随访时间安排：患者出院后第 1、2 周行电话随访，第 4 周行家庭访视；第 6、8、10 周行电话随访，第 12 周行家庭访视；第14、18、22 周行电话随访，第 24 周行家庭访视。这样安排的原因为：①本研究随访频率的制定是建立在前期研究结果之上，前期研究者通过问卷调查发现，患者出院后最需要医务人员给予指导帮助的时期为出院后 1个月内。且相关研究表明，患者在出院后 1 个月内很难快速回归到家庭生活中，常常会暴露出许多需要医务人员指导才能解决的问题，导致该时期的再入院率较高[46]。
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结论
1.1 延续期护理干预能够改善心肌梗死患者营养、运动、压力应对、药物管理四个维度的健康行为，促进患者健康相关行为的建立。
1.2 延续期护理干预能够提高心肌梗死患者整体生存质量。
1.3 延续期护理干预能够改善心肌梗死患者生理指标，进而增强患者心功能。
1.4 本研究所施行的延续期护理干预未能减少心肌梗死患者的再入院次数。
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参考文献（略）