第 1 章 绪 论
1.1 研究背景
1.1.1 精神分裂症患者疾病特点及负担
精神分裂症（schizophrenia）是一种最常见、也最严重的一种致残性精神性疾病。据世界卫生组织统计，精神分裂症的终身患病率约为 3.8‰～8.4‰[1]。患病后，患者的认知功能、社会功能等方面会受到损害，进而出现社会功能的残疾，生活质量严重下降。在我国，精神疾病的总负担排名已超过心脑血管、呼吸系统疾病及恶性肿瘤。
1.1.2 精神分裂症的核心症状
阳性症状、阴性症状以及认知功能障碍是精神分裂症患者的核心症状[2]。有研究[3]指出大约 85%以上精神分裂症患者存在持久而严重的认知功能障碍。精神分裂症患者的认知功能障碍主要表现为言语记忆、视空间能力和执行功能等方面的损害[4-6]。国内外研究证实认知功能障碍不仅广泛存在于精神分裂症患者中[7-8]，而且还会严重影响患者生活质量、社会功能以及预后结局[9]。Sharma 等[10]人研究指出认知功能障碍严重阻碍着精神分裂症患者职业功能的康复和回归社会。有研究[11]发现首次发病的精神分裂症患者就已经表现出认知功能的损害。认知功能损害对患者的影响持久，改善认知功能不但能改善患者的精神症状，还可改善患者的社会功能，提高患者生活质量，最终将促进病人更好的回归家庭、回归社会。目前对于精神分裂症患者精神症状及认知功能的改善，主要依赖于抗精神病药物，但是效果不容乐观，而且抗精神病药物会带来各种不良反应，进而导致耐受性差、接受度差等问题[12]。随着科技的进步，精神分裂症新型治疗方法也迎来了挑战[13]，非药物辅助治疗手段已逐渐被开发和应用。
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1.2 rTMS 改善精神分裂症患者认知功能及精神症状的研究现状
近些年，rTMS 辅助治疗已成为国内外学者研究的热点。神经影像学提示，精神分裂症患者认知功能障碍、阴性症状与左侧 DLPFC 功能障碍有密切关系[19]。在 rTMS 改善精神分裂症患者的精神症状的国内外研究中，以 10Hz 频率刺激患者 DLPFC 这一部位的研究较多，研究结果较一致。Dlabac 等[20]人研究证实以 10Hz 频率刺激精神分裂症患者左侧 DLPFC 可改善其阴性症状。Prikryl 等[21]采用同样刺激频率和部位，结果发现精神分裂症患者的阴性症状评定量表(SANS)的总分降低。Cordes 等[22]进行的多中心临床研究发现该刺激方法可以明显降低精神分裂症患者的 PANSS 总分。但是 rTMS 针对精神分裂症患者认知功能障碍是否具有改善作用，研究结果较不一致。Luber 等[23]研究发现高频刺激可提高被试者言语学习测验评分。赵静等[24]研究发现以 10Hz 频率刺激精神分裂症患者的 DLPFC，发现可提高患者多项认知测验的评分。Wlwer 等[25]以同样的刺激方法进行研究，结果发现被试者对面孔的识别能力有所改善。但是 Schneider 等[26]研究发现该刺激方法对于被试者的认知功能的改善没有帮助。Hegedüs 等[27]研究结果与其类似，同样认为以 10Hz 刺激精神分裂症患者的左侧 DLPFC不能改善其认知功能。随着对人类对 rTMS 了解的不断深入，在传统的刺激模式的基础上，一些新型 rTMS刺激模式被开发，并开始在临床研究中应用，如 θ 短阵快速脉冲刺激( theta burststimulation，TBS) 等。TBS 模式是 rTMS 干扰模式中的一个特例，常规的 rTMS 是个单脉冲的重复，而 TBS 是脉冲串的重复。根据脉冲串间有无间歇又分为两种模式，无间歇的为连续性 TBS（cTBS），具有抑制神经兴奋性的效应；存在间歇的称为间歇性 TBS（iTBS），具有兴奋神经的效应。TBS 模式是一种新兴模式，具有刺激强度低、刺激时间短等优点，成为近些年研究的热点干扰模式。Demirtas[28]、张志娟[29]等学者研究证实 TBS 模式对精神分裂症患者的部分精神症状有改善作用。但是，TBS 模式对精神分裂症患者的认知功能是否具有改善作用，目前还缺乏一定的研究报道[19]。目前，对于 TBS 模式的研究仍属于探索阶段，TBS 模式在刺激频率、刺激部位以及治疗周期等方面还有待更深入的研究。
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第 2 章 对象与方法
2.1 研究类型
本研究为单盲、随机对照试验。
2.2 研究方法
此量表的目的是为了筛查被试者在 rTMS 治疗前潜在的风险，帮助操作者判定被试者是否可以进行 rTMS 治疗。其评估的主要内容包括被试者头皮上是否有金属物品或装置；是否安有心脏起搏器；体内是否有医学植入装置（如心脏内导线、中心静脉导管等）；身体是否带有任何带电的、机械的或带有磁性的植入物；肩膀以上部位的身体或衣服上有金属制品；是否有皮质中风病史，或其他形式的脑损伤，如脑瘤等；之前是否被诊断为抽搐或癫痫；是否曾经做过神经外科手术；女性被试者是否已怀孕或有可能怀孕；身体上是否有某种病症或不适尚未痊愈等。连线测验是神经心理学测试中最流行的测验之一，在诊断脑损伤方面具有高灵敏度，主要检测被试者信息处理速度能力，是一个可靠、敏感的评定工具，具有简单、可操作性强、计分方法简单等优点。具体操作方法是给被试者呈现一张分布有“1-25”数字的卡片，让被试者以最快的速度将卡片上的数字从小到大用线连接起来。记录被试者完成连线所需要的时间。
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第 3 章 结果....17
3.1 三组被试者的性别、年龄、病程、教育水平及住院次数的比较..... 17
3.2 三组被试者主要用药情况比较..... 18
3.3 三组被试者认知测验基线比较..... 19
3.4 三组被试者精神症状基线比较..... 19
3.5 三组被试者干预前后认知功能测验评分比较..... 19
3.6 三组间被试者干预前后认知功能测验评分差值比较......... 20
3.7 三组被试者干预前后精神症状评分比较..... 21
3.8 三组间被试者干预后精神症状评分比较..... 21
3.9 三组被试者不良反应的比较......... 22
第 4 章 讨论..........24
4.1 rTMS 对首发精神分裂症患者认知功能的影响 .......... 24
4.2 rTMS 对首发精神分裂症患者精神症状的影响 .......... 25
4.3 rTMS 安全性及不良反应 ...... 26
4.4 rTMS 治疗首发精神分裂症患者的护理 ...... 27
第 5 章 结论....29
5.1 研究结论......... 29
5.2 研究的创新点......... 29
5.3 本研究的局限性..... 29
5.4 建议与展望..... 29
第 4 章 讨论
本研究同时观察了三种rTMS干预模式对首发精神分裂症患者认知功能和精神症状的影响，采用的治疗部位均是左侧DLPFC，采取的治疗强度均为100%MT。结果显示，不同干预模式对首发精神分裂症患者认知功能和精神症状的改善情况不尽相同，由此得出结论：不同的rTMS刺激模式对首发精神分裂症患者认知功能和精神症状会产生不同的影响。这为精神科护理人员在操作时选择合适的治疗首发精神分裂症患者的参数提供了参考。本研究针对rTMS治疗精神分裂症患者制定并采取了多项护理措施，比较了三组不同rTMS刺激模式治疗首发精神分裂症患者后产生的不良反应，评价了不同rTMS刺激模式治疗首发精神分裂症患者的安全性，在不良反应发生后，都受到了积极地对症处理和护理，不良反应症状均得到了缓解。
4.1 rTMS 对首发精神分裂症患者认知功能的影响
认知功能障碍作为精神分裂症核心症状之一，其损害涉及广泛。在临床上，针对精神分裂症患者的认知功能的评定和认知障碍的治疗，还是一项难度较大、耗时很长的工作。动物实验研究显示［39］，TBS模式可以更好改善小鼠大脑皮层兴奋性。也有研究[40]指出，rTMS刺激可增强神经突触的可塑性，从而改善大鼠的认知功能。Luber［41］的研究表明rTMS调节脑功能状态的机制可能是由于rTMS可在大脑神经元处于不应期时进行的持续刺激。既往研究［42］发现，rTMS可以增加局部脑血流量，从而有利于神经细胞的生长，形成新的突触，从而逐渐改善认知功能。TBS模式可以诱导大脑皮层兴奋性改变的时间延长，在健康人群中，TBS干预模式被证明具有较好的安全性及耐受性[43]。因此推断，TBS模式对于改善精神分裂症患者的认知功能具有一定理论基础。本研究显示，TBS刺激模式能提高部分认知功能测验评分。由此推测，TBS刺激模式可改善首发精神分裂症患者的认知功能。以往针对10Hz是否能改善精神分裂症患者的认知功的研究具有一定争议，推测可能的原因是由于认知评估工具的不一致造成的，本文着重对精神分裂症患者认知功能的评估工具做了以下讨论。
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结论
研究主要发现1、rTMS对首发精神分裂症患者认知功能和精神症状的影响随刺激模式的不同而不同。TBS刺激可改善首发精神分裂症患者的部分认知测试，10Hz刺激和TBS刺激可改善首发精神分裂症患者的阴性症状。2、不同 rTMS 刺激模式治疗首发精神分裂症患者安全性高，且不良反应较少。针对性的护理措施可改善 rTMS 治疗首发精神分裂症患者产生的不良反应。本课题为精神科护理人员选择合适的治疗首发精神分裂症患者的参数提供了参考，为首发精神分裂症患者的个体化治疗及护理提供了新途径。在治疗过程中，本课题评估了不良反应发生率，并制定了相应的护理措施，为今后rTMS的护理提供了借鉴。
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参考文献（略）