第一章 绪论
1.1选题背景和研究意义
天津市自 2001 年 11 月 1 日正式实行《天津市城镇职工基本医疗保险规定》以来，已走过 12 个年头，基金规模由 2001 年的 47 亿增长到 2013 年的 130 亿，取得了丰硕的成果。作为社会保障工作的重要组成部分，医保基金在补偿参保人员因疾病风险而造成的经济损失方面已彰显出成效，坚定了老百姓对国家的信心，大家亲切地称其为“救命钱”如何管理好医保基金,使其合理使用，医疗保险管理部门责无旁贷。天津市 H 区社会保险基金管理中心，为天津市社会保险基金管理中心垂直下设的 22个分中心之一，负责 H 区医疗保险的基金筹集和支付管理工作。笔者在多年从事社会医疗保险管理工作的过程中发现，由于政策规定不够严密、医疗行业的特殊性，以及缺少行之有效的管控机制，造成部分参保人员和医疗机构在医疗服务中存在道德风险，利用医保管理上的一些漏洞进行骗取医保基金的行为，这给天津市社会医疗保险基金造成不可挽回的重大损失。从全国范围来看，社会医疗保险中的骗保问题具有普遍性，不是个别省市的问题；从骗保方法上来看，又带有共性，趋于一致。作为一个医保工作者，有责任和义务去深入开展研究，为防止社会医疗保险骗保献计献策，保护基金安全，维护百姓利益。随着医疗保险事业的不断蓬勃发展，保障范围的逐步扩大，便捷高效的管理模式方便了医保患者就医，同时也为一些违规个人和医院提供了可乘之机，医院违规操作、患者冒名刷卡、医患串通骗保等行为严重扰乱了医疗卫生和医保运行秩序[1]。可以说为了这块“唐僧肉”他们可谓绞尽脑汁从制度设计的缺陷中找到可乘之机，想方设法去骗取医保基金。据有关部门内部资料显示，天津市每年医保基金的骗保额保守估计在上亿元，这个形势是十分严峻的。尤其是近一两年骗保逐步演变为一个新兴行业，一些药贩子组织人收药，自己收药再卖药，或干脆直接收购患者手中的社保卡，再安排专人轮番划卡取药。以天津市的门诊特殊病为例，患者以药品医保价格的 10%～15%取药（85%～90%医保担负），再以50%～60%的医保价格卖给药贩子从中获利，这些药贩子再以 70%～80%左右的医保价格卖回定点医疗机构或者卖给偏远农村，医疗机构为了获取更大利益乐于从药贩子那里进药，形成恶性循环。这种行为严重地破坏了医保基金的平衡，给国家造成严重损失。因此，作为医保基金的主管部门，必须认清当前的严峻形势，在医保基金的监管方式、方法上做突破，以创新促监管。
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1.2国内外研究现状
西方国家在 20 世纪中叶基本建立比较成熟的社会医疗保险制度后，大致可以分成四种类型，即国家保险型、社会保险型、商业保险型、储蓄保险型，西方各国的医疗保险制度管理模式虽然各有特色，其共同之处均在于帮助民众分担因疾病而招致的经济风险[3]。各国在具体实行过程中发现很多骗取医疗保险费的问题，针对这些严重影响社会医疗保险正常运转的违规行为，许多专家、学者进行研究后认为造成这种问题的成因主要是医疗服务中信息的不对称，他们将社会医疗保险骗保问题归结为一种道德风险问题，并从这种道德风险问题入手，进行了一系列相关研究。诺贝尔经济学获得者 Arrow（1963）通过研究提出,在某种保险机制下,由于委托人与代理人之间信息不对称致使代理人为追求自身利益最大化而损害委托人利益的行为[4]，后来又发表了名为《不确定性和医疗保健经济学》的论文，这篇文章首次将信息不对称理论应用于医疗保健市场，发现了在企业主缴纳大部分保费后，医疗保健服务对被保险人来说就在一定程度上变成了打折服务，就会过度消费，同时，医生对于被保险人出售的医疗保健服务具有信息不对称性，被保险人无法进行主观判断[5]。Evans（1974）研究后得出结论：由于医疗保险是由医疗服务的供给者诱导的一种需求，政府需要制定有效的政策和体制，对医疗服务供给者的行为来进行约束，从而保护医疗服务需求方的利益[6]。Panky（1968）对医疗保险中的道德风险进行研究后认为，好的医保政策需要由国家和患者共同出资设立医保基金，患者需要支付一定费用。
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第二章 社会医疗保险骗保问题相关理论综述
2.1 社会医疗保险的概念、特征及作用
社会医疗保险是指国家通过法律形式强制实施，由国家设立专门的医疗保险机构通过政府补助、个人缴费和用人单位缴费筹集资金，建立专项的医保基金，当参保人员遭遇健康风险时，由医疗保险基金对其医疗费用进行经济补偿的一种医疗保险制度，是社会保险的重要组成部分。社会医疗保险制度模式主要有以下几个特点：其一，作为社会保险的重要组成部分，社会医疗保险具有强制性、互济性和补偿性三个特点。强制性是指国家立法保障征收，全体劳动者必须参与；互济性是指参保人员在使用医保金时实行互济互助；补偿性是指医保金不能支付患者发生的全部费用。其二，由于疾病的突发性，医疗保险对参保人员的保障是短期的，不可预测的。其三，医保金根据以收定支的原则来进行支付。其四，通常都设立有专门的医疗保险管理机构作为第三方支付组织，代表参保人统一管理医疗保险基金，并按规定向为参保人提供医疗服务的医疗机构支付费用[7]。
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2.2 骗保行为分析的相关经济学理论
博弈主要分成两种，一种是完全信息静态博弈，指各博弈方同时决策，且所有博弈方对各方得益都了解的博弈。与完全信息静态博弈相对应的均衡概念是纳什均衡，分析完全信息静态博弈的关键是找出其中的纳什均衡。二是完全信息动态博弈，指各博弈方不同时决策，后行动者能看到先行动者的行为，并且所有博弈方对各方得益都了解的博弈。与完全信息动态博弈相对应的均衡概念是子博弈完美纳什均衡[8]。参保人员想花自己最少的钱享受到最大化的医疗服务，定点医疗机构想最大化盈利，医疗保险管理部门想最大化节约医疗保险基金，三者之间存在博弈。所谓“博弈论”是指研究决策主体的行为发生直接的相互作用时决策以及这种决策的均衡问题的理论。博弈包含四个要素：一是参与者；二是博弈的规则；三是结果；四是收益。博弈论的延伸就是信息不对称理论。信息不对称现象在上世纪 70 年代就受到美国经济学家的关注，指经济活动中的交易双方，掌握信息充分的人员占据主导地位，相反，掌握信息匮乏的人员处于被动地位。按照不对称信息发生的时间可以将问题分成两类：一类是逆向选择问题（指在事前发生），另一类是道德风险问题（指在事后发生），这两类问题随时可能发生，西方学者经过研究认为建立一种信息传递机制或激励机制可以避免信息不对称。按照内容可以将不对称信息分成两种，一种是知识的不对称，另一种是由于一方对另一方的交易信息进行隐瞒，因此，有必要制定某种协议或规范，对交易双方中的信息劣势方进行保护。医疗保险中的骗保问题产生的根本原因是在医疗服务中，医疗机构、参保人员和医疗保险管理机构之间的信息不对称。
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第三章 天津市社会医疗保险市场特征分析 .......... 9
3.1 天津市社会医疗保险的发展 ........... 9
3.2 天津市社会医疗保险制度 .... 10
3.3 天津市 H 区社会医疗保险市场的特征 .......... 14
第四章 天津市 H 区社会医疗保险的骗保问题..... 19
4.1 天津市 H 区社会医疗保险骗保的表现 .......... 19
4.2 天津市 H 区社会医疗保险骗保的原因分析 ...... 22
4.3 天津市 H 区社会医疗保险骗保问题的博弈分析........... 24
4.4 天津市 H 区骗保问题的危害 ........ 26
第五章 天津市 H 区社会医疗保险骗保问题的对策 ........... 27
5.1 完善社会医疗保险信息监控系统 ...... 27
5.2 完善社会医疗保险信誉监督机制 ...... 28
5.3 完善社会医疗保险市场的支付约束 .... 31
第五章 天津市 H 区社会医疗保险骗保问题的对策
5.1 完善社会医疗保险信息监控系统
为了进一步规范社会医疗保险市场运行秩序，最大程度地减少医疗服务中的骗保问题，确保医保基金的安全，H 区医疗保险管理机构需要开发新的“医疗保险监控系统”，这个系统的设计目的就是最大程度减少医疗服务中信息的不对称。根据目前 H 区医疗保险管理机构对信息系统的需求，可以对新的“医疗保险监控系统”做如下初步设计：该系统需要将定点医疗机构的综合费用、均次费用、医师的诊疗情况、患者的用药情况、药品的使用情况、票据的上传情况，以及医师分解处方的情况作为重点监管内容，同时，将糖尿病、偏瘫等易发生违规行为的门诊特殊病种列入重点监控，并通过数据处理对一个时间周期内的医师、药师和患者的费用情况进行排名，以便医疗保险管理机构对定点医疗机构进行管理。该系统应该包括月监控指标体系和日监控指标体系，每个体系下设五个一级指标门类，包括：综合指标、门诊指标、门特指标、门特糖尿病指标、门特偏瘫指标，每个一级指标门类又分别下设综合指标、均次费用、医师管理、患者管理和药品管理五个二级指标门类，每个二级指标门类下设若干个指标监控节点，指标群客观真实的反映定点医疗机构的信息流，将定点医院产生的所有信息都固化成监控指标，传递到定点医疗机构管理层和医疗保险管理机构。
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结论
从目前的就医形势来看，患者无论病情轻重往往选择去三级医院看病就医，这就直接导致了均次医疗费用偏高，医保基金支出呈现出不合理的情况。例如，病人在三级医院购买拜耳医药保健有限公司生产的阿卡波糖片为 74.2 元/盒，但是如果该病人在一级社区医院购买的话为 64.6 元/盒，原因在于天津市在社区医院医疗改革中所执行的“零差率”的销售方式，对于一级社区医院来说，药品费不允许加价销售，而二、三级医院可以在医保药品目录限价范围内加价 15%进行销售。由于社区医院的医师给患者开具不合理药品的风险较小，结合天津市各医疗机构药占比逐年递增的现实情况，可以说，如果病情较轻的患者都去一级社区就诊，单从药品费上就可以降低不合理医保基金的支出。一是建议实行社区医院“首诊制”，号召患者小病去社区，大病去医院，患者看病就医先去居住地较近的社区医院，尤其是患门特病需要长期取药的病人，当社区医院受医疗条件限制不能治疗重症患者时，及时转诊转院，将患者转往二、三级医院就医；二是实行患者转诊转院“双轨制”，一方面，患者因病情需要，可以从社区转往二、三级医院就医，另一方面，患者在二、三级医院病情好转后可以转回社区医院进行康复治疗；三是加大政策层面对于社区医院的倾斜力度，从医保基金总额预付的金额上，优先考虑社区医院，提高社区医院的综合能力。加强对医保患者就医的分流疏导可以把医保基金更合理地应用到更需要救助的患者，使社会资源更好地合理分布使用，同时，由于社区药品销售执行“零差率”，可以减少违规骗保问题的发生。
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参考文献（略）