第一章 引言
GA 是单钠尿酸盐( monosodium urate，MSU)在关节滑囊、滑膜、软骨表面及其周围皮下组织沉积进而诱发受累关节急、慢性无菌性炎症和组织损伤的代谢性风湿疾病，晚期可出现关节破坏和功能障碍，与嘌呤代谢紊乱和(或) 尿酸排泄异常所致的血尿酸(Serum Uric acid，sUA)异常升高直接相关[1]。临床上，GA 多见于中老年男性和绝经后妇女，可对患者的身心健康造成很大的威胁。sUA 是人体内嘌呤代谢的终产物，其异常升高形成的高尿酸血症(Hyperuricemia，HUA)与 GA 关系密切，HUA 是 GA 发生、发展的独立危险因素[2]。在 HUA 患者人群中，大约有5%～12%的患者最终可发展为 GA[3]，因此临床上常将 sUA 升高作为诊断 GA 重要依据。
痛风侵袭的人体关节范围广，几乎囊括所有关节，临床上以第一跖趾关节、踝关节、膝关节受累最为多见[4]。膝关节是人体重要的承重关节，痛风患者 MSU晶体的反复沉积，引发患者膝关节剧烈的无菌性炎症反应，导致滑膜增生肥厚、关节软骨变薄消失、骨质破坏[5]，典型的临床症状包括表皮发红、肿胀、皮温升高、疼痛明显、活动受限等[6]。炎症反复发作引发膝关节骨质破坏和肌腱、韧带损伤，从而降低了膝关节结构的稳定性，如果未对 GA 的发展进行及时、有效的临床干预，任凭其自然发展，关节骨质破坏和肌腱、韧带损伤将会进一步加重，导致功能异常，严重者甚至会纤维强直而丧失运动功能。
目前，关节镜检查发现有 MSU 晶体沉积是诊断 GA 的“金标准”，但是由于该项检查技术有创，实际操作中对操作者临床技能要求高，在临床诊疗过程中难以推广。近年来，影像学技术发展日新月异，有利于 GA 的早期诊断和发病机制研究。X 线检查具备空间分别率高且价格便宜的优势，目前，其在膝关节炎诊治中的应用较为广泛且效果明显，尤其是在骨性膝关节炎中的应用上，X 线检查可以初步评估骨关节炎指数评分和关节功能[7]。在 GA 诊断领域，对于早期病变，X线检查敏感性较低，对于软组织中的病变以及细微的骨质破坏显示不佳；但对于中晚期病变关节，GA 具备典型的 X 线表现，可以为 GA 的临床治疗提供重要的参考依据[8]。X 线断层摄像(computed tomography，CT)成像速度快，对于显示骨质破坏和痛风结节效果好，尤其是伴随着双能量 CT(dual energy computed tomography，DECT)在临床应用中的普及，其可以于分子水平辨别沉积的 MSU 晶体，从而极大的提高了早期诊断 GA 的敏感性与特异性[9]，但该项检查价格较高且辐射较大，限制了其应用。
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第二章 膝关节 GA 的高频超声表现分析
2.1 资料与方法
2.1.1 研究对象
收集 2018 年 11 月-2020 年 12 月在我院经临床确诊为膝关节 GA 的患者作为研究对象，男性患者 95 例（93.14%），女性患者 7 例（6.86%），共计 102 例；年龄 20-80 岁，平均年龄 50.86±14.14 岁。单膝关节发病 75 例（73.53%），双膝关节发病 27 例（26.47%），合计 129 个病变膝关节。入院时均检测 sUA 水平，sUA 正常患者 27 例（26.47%），不同程度升高患者 75 例（73.53%）；所有患者病程均小于 30 年。本研究 sUA 水平根据患者入院时未经降尿酸治疗前 sUA 水平分为 4 个等级，即：≤420μmol/L ，420＜n≤520μmol/L，520＜n≤620μmol/L，＞620μmol/L；病程根据发病时间长短分为 4 个等级，即：≤1 年，1＜n≤5 年，5＜n≤10 年，＞10年。对所有患者病变膝关节进行 HFUS 检查，探讨膝关节 GA 的 HFUS 表现特征，分析膝关节骨侵蚀和滑膜炎、痛风结节形成之间的关系，并进一步探讨 sUA 水平、痛风病程与各超声表现之间的相关性，以期为膝关节 GA 的诊治、管理提供指导。确诊标准为：1. 符合 2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟(ACR/EULAR)颁布的痛风诊断标准[20]，详见表 2.1；2. 类风湿阴子阴性。排除标准：1. 检查时不配合；2. 同时合并有其他类型关节炎，如类风湿性关节炎、骨性关节炎、创伤性关节炎等；3. 妊娠期；4. 膝关节有外伤史、肿瘤史等病人。本研究获得大理州人民医院伦理委员会批准，入选患者均知情同意并签字确认。
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2.2 超声征象及评判滑膜炎的标准
2.2.1 超声征象
（1）关节腔积液：本研究将关节腔或关节周边滑膜囊内发现有加压可变形的无回声区定义为关节腔积液阳性；
（2）滑膜增生：参照 Szkudarek[21]提出的标准，将滑膜增生水平分为四个等级，即：0 级，滑膜层厚度＜2mm，提示没有滑膜增生；1 级，2mm≤滑膜层厚度＜5mm；2 级，5mm≤滑膜层厚度＜9mm；3 级，滑膜层厚度≥9mm。
（3）滑膜内血流信号：本研究参照 Szkudarek[21]提出的多普勒血流信号半定量评分标准，将其分为四个等级，即：0 级，增生滑膜层内无血流信号；1 级，增生滑膜层内见星点状血流信号；2 级，增生滑膜层内见互相融合的点、条状血流信号，范围小于等于增厚滑膜面积的 50%；3 级，增生滑膜层内可见普遍融合的树枝状、网格状血流信号，范围大于增厚滑膜面积的 50%。
（4）“暴雪征”：表现为滑膜液中出现点状强回声，分布密集。
（5）“双轨征”：于关节腔面软骨表层可见线状高回声，规整或不规整，间断或连续，相隔以低回声的关节软骨与高回声的骨组织形成两条整齐排列的线样高回声，形似双轨。
（6）痛风结节：在二维声像图上表现为软组织中发现异常回声结节，以高回声为主，较少表现为完全等回声或低回声结节影，形态规整或不规整，边界清晰或模糊，大小不等，可伴有钙化灶，部分结节内部可探测到血流信号。
（7）骨侵蚀：表现为在两个互为垂直关系的声像图界面上，骨皮质表面不光滑、毛糙、连续性中断，严重者可见不同程度骨缺损，骨缺损内可以有高回声的痛风结节样物质和低回声的纤维血管组织填充。根据 OMERACT 小组制定的分级标准[22]，将骨侵蚀分为 4 个等级，即：0 级，未见骨侵蚀；1 级：骨侵蚀≤2mm；2 级：骨侵蚀＞2mm 但≤4mm；3 级：骨侵蚀＞4mm。
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第三章 膝关节 GA 与其相关合并症的关系分析.............................10
3.1 资料与方法....................................... 10
3.2 结果........................................11
第四章 讨论与总结............................ 13
4.1 讨论......................................13
4.2 展望........................................18
4.3 结论...................................18
第三章 膝关节 GA 与其相关合并症的关系分析
3.1 资料与方法
3.1.1 研究对象
收集 2018 年 11 月至 2020 年 12 月期间在我院经临床确诊的 102 例膝关节 GA病人。查计患者普通资料，包含性别、年龄、痛风病程等。对所有患者进行肝脏、肾脏、颈部血管超声检查，了解其脂肪肝、肾结石、颈动脉粥样硬化伴发情况。通过实验室检查和病史询问收集其其他临床合并症（高脂血症、糖代谢异常、高血压），总结膝关节 GA 的合并症情况，进一步分析 sUA 水平、痛风病程与其合并症发生的关系。GA 纳入标椎、排除标准、sUA 水平分级和病程分级详见本研究第二章“2.1.1 研究对象”。
3.1.2 诊断标准
1）高脂血症：总胆固醇（TC）≥6.2 mmol/L；甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1 mmol/L；本组研究将上述指标中发现有异常项即视为高脂血症[24]。
2）高血压：非同日三次测量血压：收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压[25]。
3）糖代谢异常：参照世卫组织发布的标准[26]：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L 及(或)糖负荷后 2h 血糖(2h PG)≥7.8mmol/L 及(或)确诊为糖尿病并治疗者。
4）脂肪肝：根据肝脏内部结构回声强弱判定患者脂肪肝严重程度[27]，轻度：肝内管系结构清晰显示，实质内可见密集光点，远场回声无明显衰减；中度：内部管系结构显示不佳、与肝实质界限模糊，实质内见细密光点，远场回声有衰减；重度：内部管系结构难以辨别，实质内见细密光点，远场回声出现显著衰减而显示欠佳。
5）肾结石：位于肾盂、肾盏内的强回声伴声影，根据其大小表现各异，结石较大表现为强回声光带，中等大小结石表现为光团状后方伴有声影，小结石呈光点样显示[28]。
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第四章 讨论与总结
4.1 讨论
GA 是 sUA 升高，MSU 晶体沉积引起组织损伤的一种代谢性风湿疾病，对患者生活质量会造成很大的影响，随着骨质破坏的加重会导致患者关节畸形和丧失活动功能。近年来，其患病率和发病率在国内逐年升高，且青年患者有增多趋势[30]。据一项流行病学调查显示[31]，目前我国 GA 患病率约为 1%～3%，发病率高达 3.16%，在欧美国家，成年人 GA 发病率约为 1%～2%[32]。其病理机制主要包括：遗传、饮食、代谢等因素引起 sUA 水平异常升高；体内过饱和的 MSU 晶体在关节腔及其周边软组织内析出、沉积，通过激发人体固有免疫和适应性免疫，引发急性无菌性炎症。
膝关节是痛风侵袭的主要大关节，作为重要承重关节之一，无明确病史的膝关节 GA 被漏诊或是被当做是骨关节炎( osteoar- thritis，OA)的情况亦不少见[33]。因此临床上需加强对膝关节 GA 的关注。HFUS 技术是近年来兴起的一门新型诊疗技术，随着其快速发展，其应用范围现已扩展至风湿免疫科、康复科、关节外科等诸多科室的诊疗工作中，被称作是临床医师的第二“听诊器”[34]。HFUS 检查可以良好的显示关节的滑膜、软骨及肌腱等组织结构[35]，与诸多现代化临床诊疗工具相比较，超声检查优势明显，其具备软组织分辨率高、无创、无辐射、简便、快捷、可重复性强、经济性良好等优势[36]，因而可广泛应用于临床诊断和评价骨关节、软组织病变的工作中。高泽燕等[37]研究指出，通过超声检查可以对 HUA 引发的关节病变、肾脏损伤、肝细胞脂肪变性及颈动脉粥样硬化改变等诸多脏器病变进行早期诊断、病情评估和治疗后的疗效随访。一份在大理的研究报告提示：近年来，GA 和 HUA 的患病率在大理地区有增加趋势，且其于发病过程中容易合并有高血压、糖尿病及肥胖症[11]。由于大理地区特殊的地理环境及民风、民俗，在 GA 的发病特点及其伴发疾病上可能和其他地区存在一定的不同，同时基于膝关节 GA 的严重危害，因此本研究利用 HFUS 收集了本地区膝关节 GA 患者的各项超声征象数据并分析其关系，同时也探讨了各超声征象与 sUA 水平及痛风病程的相关性。对肝脏、肾脏及颈动脉的检查，超声具有明显的优势，因此本研究进一步利用超声收集了患者以上脏器的数据并结合其病史、查体及实验室检查分析了膝关节 GA 患者 sUA 水平、痛风病程与其合并症的相关性。
参考文献（略）