一、引言
1.1 研究背景
食管癌（Esophageal Cancer，EC）是原发于食管上皮层的恶性肿瘤，进行性吞咽困难为其典型临床表现。早期食管癌是指病变局限于粘膜层及粘膜下层（累及粘膜下层小于 500μm），且无淋巴管及血管浸润[1，2]。根据 2018 年全球癌症数据统计分析显示，食管癌在新发恶性肿瘤中占第 7 位，肿瘤相关全因死亡率居第 6位[3]。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，全球食管癌患者中约一半为中国人。近年来我国的食管癌发生率总体呈下降趋势，但就男性而言，食管癌在我国恶性肿瘤的发病率中居第 5 位，死亡率仅次于胰腺癌位居第 2 位[4]。我国 90%以上患者为食管鳞状细胞癌（Esophageal squamous cellcarcinoma,ESCC），其次为食管腺癌（Esophageal adenocarcinoma,EA）。局限于粘膜层的浅表性食管癌极少发生淋巴结转移，一旦突破粘膜下层，约有 26%～67%患者会出现早期淋巴结转移，且早期食管鳞状细胞癌发生淋巴结转移的风险较早期食管腺癌更高[5]。食管癌患者的生存率与疾病的早期诊断和治疗密切相关，中国中晚期食管癌患者 5 年生存率不足 20%，早期食管癌患者经过有效治疗 5 年生存率可达 90%以上[6]。因此食管癌的早期诊断和治疗尤为重要。
由于亚硝胺、真菌毒素及理化刺激等因素的作用下食管粘膜发生慢性炎症，进而发展为食管上皮内瘤变，最终演变为食管癌，病程长短不一。早期食管癌症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感、牵拉样或针刺样疼痛，进食滞留感或轻度哽噎感，极易被忽略；当患者出现进行性吞咽困难等明显症状时疾病往往已进展到中晚期，这一特点给食管癌的早发现、早治疗带来了巨大挑战。
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1.2 早期食管癌内镜下诊疗新进展
1.2.1 早期食管癌内镜下诊断新进展
食管胃十二指肠镜（Esophago-gastro duodenoscopy,EGD）是诊断早期食管癌的标准，对于食管癌高发区人群进行 EGD 筛查，可降低食管癌的发生率和死亡率[7]。但有研究表明，单独用白光内镜（White-light endoscopy,WLE）在食管高危人群中进行筛查，ESCC 患者漏诊率超过 40%[8]。经鼻内镜（Transnasal endoscopy，TNE）镜身较细，患者更易耐受，而镜下视野更小，设备成本更高，由于 TNE 活检钳较小，取检阳性率也偏低。碘染色内镜，由于早期 ESCC 或癌前病变粘膜细胞内糖原明显减少或消失，遇碘呈淡染或不着色，可效发现早期 ESCC 及高级别上皮内瘤变（High-grade dysplasia,HGD）,大范围淡染或不着色或者出现“粉色征”与HGD 密切相关。窄带成像（narrow band imaging,NBI）技术，利用滤光器过滤出内镜光源发出的宽带光谱，使观察到的食管微小血管显得更清晰，从而增强粘膜的对比度，NBI 内镜下早期 ESCC 及其癌前病变表现为褐色。超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）能发现早期食管癌及癌前病变的异常回声改变，观察局部食管壁结构和判断病变的浸润深度[10]。共聚焦激光显微内镜（Confocal laser endomicroscopy,CLE）能观察细胞和腺体结构，直接对食管粘膜进行显微分析，但其高额的技术成本、相关临床研究相对较少及没有统一的判读标准，限制 CLE 在临床实践中的运用。现国内临床实践中最常用的早期食管癌诊断技术包括 WLE、TNE、碘染色、NBI、ME-NBI、EUS 等。
NBI 和碘染色内镜通过不同的图像增强方式，用于早期食管癌的诊断及边界范围的判断。ME-NBI 和 EUS 主要用来判断早期食管癌的浸润深度。
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二、材料与方法
2.1研究对象
2.1.1样本来源
选取 2014 年 1 月～2020 年 12 月入住十堰市太和医院（以下简称本院）早期ESCC 或其癌前病变 ESD 术患者 359 例为研究对象，共剥离 387 处病变。
2.1.2纳入标准
(1) 病变下端在胃-食管交界以上；(2) 行 ESD 手术治疗，术后病理证实为早期 ESCC 或其癌前病变；(3) 临床病理资料完整的患者。
2.1.3排除标准
(1) 病变下端在胃-食管交界以下；(2) 术前病理检查提示早期ESCC或其癌前病变，ESD术后标本未发现病变残留。(3) 病历资料不完整的患者；
共收集本院早期食管鳞癌及癌前病变 ESD 术患者 359 例，合计剥离 387 处病变。所有患者术中均行全食管碘染色内镜检查；术前有 207 例患者行 NBI 内镜、ME-NBI 检查，178 例患者行 EUS 检查。
步骤路线图
2.2研究方法
从本院海泰电子病历系统及内镜检查报告系统收集符合标准的早期食管鳞癌或癌前病变患者共 359 例，主要资料包括：患者的年龄、性别、病变部位、NBI 内镜下病变上下端距门齿距离、碘染色内镜下病变上下端距门齿距离、病变 JES-AB分型、超声内镜判断的病变深度、术前病理检查报告、术后标本大小、术后病理检查报告等。以 ESD 术后病理结果作为病变诊断金标准，比较碘染色、NBI 内镜对早期 ESCC 及癌前病变的诊断率及对病变范围的判断有无差异；分析比较 ME-NBI、EUS 对病灶浸润深度判断的准确性；初步分析 ESD 术后标本切缘阳性与哪项因素相关。
按 2002 年消化道肿瘤巴黎分型[20]，分为 M 期癌(病变局限于粘膜层)和 SM 期癌 (病变浸润至粘膜下层未达固有肌层)；病变局限于上皮内，未突破基底膜为 M1；突破基底膜，浸润粘膜固有层为 M2；浸润粘膜肌层为 M3；浸润粘膜下层上 1/3 为SM1，即病变前峰距粘膜肌层下缘 200μm 以内；浸润粘膜下层中 1/3 为 SM2，即病变前峰距粘膜肌层下缘 200μm 以上；浸润粘膜下层下 1/3 为 SM3。
使用 JES-AB 分型[21]，A 型血管形态正常或轻度改变，提示正常状上皮或炎性改变；B 型血管形态变化较明显，其中 B1 型全部血管扩张、迁曲、粗细不均、形态不一，提示侵及粘膜上皮层/粘膜固有层（M1/M2）；B2 型为出现缺少血管祥的异常血管，提示侵及粘膜肌层/粘膜下浅层（M3/SM1）；B3 型为高度扩张不规整血管（管径＞60um，约为 B2 型血管 3 倍以上），提示侵及膜下中层（SM2） 或更深。
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三、 结果.......................................13
3.1 临床病理学特征...............................................13
3.2 NBI VS.碘染色病变诊断率比较.....................................15
四、 讨论............................................19
五、 结论..............................................25
四、讨论
食管癌主要包括食管鳞状细胞癌及腺癌两种亚型，不同国家和地区之间两者发病率明显不同。近几十年，在西方国家中食管腺癌发病率呈上升趋势并占主要地位，而中国、东非、中亚等地区食管鳞状细胞癌则一直为主要食管癌亚型[23]。 EA的常见危险因素包括胃食管反流病、吸烟和肥胖；ESCC 主要的危险因素有摄入亚硝胺盐、吸烟、饮酒，其他危险因素有贲门失弛缓、头颈部恶性肿瘤个人史及腐蚀性食管炎等[24]。
早期 ESCC 症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感、牵拉样或针刺样疼痛，进食滞留感或轻度哽噎感，极易被忽略；当患者出现进行性吞咽困难等明显症状时疾病往往已进展到中晚期。早期 ESCC 或其癌前病变及时行内镜下治疗，患者 5 年生存率＞90%；但中晚期食管癌患者未经积极治疗，多数患者 1 年内死亡，经积极治疗患者 5 年生存率仍＜20%[6]。目前早期 ESCC 及其癌前病变内镜下切除能达到治愈效果，主要术式包括内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜粘膜切除术（EMR）、多环套扎粘膜切除术（MBM）、射频消融术等，其中 ESD 是粘膜内癌首选治疗方案，并能获得完整的病理标本[25]。
早期 EC 的浸润深度、病理类型及分化程度影响患者生存率及临床决策，临床工作中，为严格把握手术指征并实现病变的完整切除，除完善术前病理检查外，内镜下对于病变的范围、浸润深度全面评估意义重大。早期浅表性 ESCC 及其癌前病变内镜检查中最常用的图像增强技术包括碘染色技术和 NBI 技术[26]；人类正常的食管粘膜为成熟的非角化鳞状上皮, 内含丰富的糖原, 遇碘呈棕褐色, 而因肿瘤、基底细胞增生、炎症、瘢痕等造成食管粘膜细胞的糖原丧失或减少, 遇碘后则呈现不着色或淡染[27]。NBI 利用滤光器过滤出内镜光源发出的窄带光谱，使观察到的食管微小血管显得更清晰，从而增强粘膜的对比度，提高早期食管癌及癌前病变的诊断率。
表 3.2 NBI 与碘染色内镜对早期食管癌和（或）癌前病变诊断率的比较
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五、结论
建议ESD术前对非甲状腺功能亢进、过敏体质患者行全食管碘染色联合ME-NBI检查，以判断病变的界限范围、浸润深度并减少漏诊，超声内镜单独应用具有一定的局限性；如病变范围过大，术中操作应更加细致以减少切缘阳性的发生。
参考文献（略）