第一章材料及方法
1.1 临床资料
收集2012 年 1 月至 2020 年 12 月于兰州大学第一医院内镜中心行 ESD 治疗胃部病变的 393 例患者的基本情况、病变情况、手术疗效及并发症，多次复查的患者纳入首次行 ESD 治疗的资料。纳入标准：(1) 内镜下或（和）病理诊断为胃黏膜病变，符合 ESD 适应症，同意择期行 ESD 术，并签署知情同意书的患者；(2) 各项生命体征平稳，能够耐受麻醉及手术，且积极配合的患者。排除标准：(1) 存在严重的心脑血管疾病、严重贫血或感染尚未纠正的患者；(2) 术前发现存在麻醉高危风险的患者；(3) 怀疑存在消化道穿孔或消化道梗阻的患者；(4) 未停止服用抗凝或抗血小板类药物至少 1 周或检查发现有严重凝血功能障碍的患者；(5) 恶性肿瘤且高度怀疑存在肿瘤转移的患者；(6) 符合 ESD 适应证，但拒绝行内镜下治疗或自愿选择外科手术者。
记录如下因素：(1) 患者的基本情况：性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、家族史、既往长期服用抗血小板聚集或抗凝药、合并症、肝功能、凝血功能、血小板计数、肿瘤标志物、术前使用质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors, PPI）；(2) 病变情况：病变大小、病变位置、宏观形态、合并溃疡、合并瘢痕、浸润深度、HP 感染、病理类型等；(3) 手术疗效及并发症：分片切除、整块切除、完全切除、治愈性切除、切缘阳性、脉管浸润、术后发热、术后肺炎、术中出血、术后出血。
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1.2手术器械
Olympus GIF-H260Z 胃镜、Olympus GIF-H260J 胃镜、Dual 刀、IT-2 刀、氩离子电刀、与内镜匹配的透明帽、圈套器、热活检钳、电凝器、止血夹、各类注射器、去泡剂（二甲硅油散）、表面麻醉剂（丁卡因胶浆）、黏膜下注射液（0.9%氯化钠、肾上腺素溶液）、染色剂（碘、靛胭脂）、标本固定泡沫板等。
术前完善相关实验室及影像学检查，必要时行结合超声内镜（Endoscopicultrasound, EUS）、胸腹部 CT 等检查，明确患者有无心、肺、脑、肾等严重器质性疾病或者是否存在淋巴结及远处转移，评估是否存在 ESD 治疗禁忌症；术前经我院麻醉科医师评估麻醉风险，反复与患者及家属交代 ESD 治疗的必要性及风险性，并签署手术及麻醉知情同意书。对于服用抗血小板聚集或抗凝药物的患者术前至少停用药物一周。术前一天流质饮食，晚 20:00 后禁食水，手术当天空腹，排空大、小便。麻醉过程及 ESD 治疗在心电监护设备下完成。所有患者均麻醉顺利，无因麻醉意外及术中严重并发症而未完成手术的情况。
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第二章 结果
2.1 研究的基本资料
2.1.1 患者的总体情况
本研究共纳入 393 例患者，2012 年 4 例（1.0%），2013 年 15 例（3.8%），2014 年 8 例（2.0%），2015 年 36 例（9.2%），2016 年 46 例（11.7%），2017 年63 例（16.0%），2018 年 85 例（21.6%），2019 年 64 例（16.3%），2020 年 72 例（18.3%）。自我院开展 ESD 治疗以来，因胃部病变行 ESD 治疗的人数总体是逐年增加的，其中 2018 年行 ESD 治疗的人数最多（见图 3-1）。
图 3-1 年份与患者人数变化情况
本研究共纳入 393 例患者，其中男性 242 例（61.6%），女性 151 例(38.4%)，男女比例为 1.6∶1（见图 3-2）；年龄＜40 岁 28 例，40-49 岁 71 例，50-59 岁 138例，60-69 岁 120 例，70-79 岁 34 例，≥80 岁 2 例；年龄范围为 19-81 岁，平均年龄为 55.9±10.7 岁。随着年龄的增加，男女患病人数如图 3-3 所示，除＜40岁年龄段男女人数相同之外，其余各年龄段男性患病人数均高于女性。BMI＜18.5 为 23 例，BMI≥25 为 117 例，BMI 位于两者之间为 253 例。存在吸烟史 109例，饮酒史 85 例，胃肠道癌家族史 23 例，服药史即既往长期服用抗血小板聚集或抗凝药 6 例，合并高血压病 92 例，合并糖尿病 26 例，合并呼吸系统疾病 15例，合并慢性肾脏病 3 例，合并心血管疾病 97 例，合并脑血管疾病 5 例；肝功能异常 8 例；凝血功能异常 3 例；血小板计数异常 42 例；癌胚抗原（CEA）异常 25 例，糖类抗原 199（CA199）异常 11 例，糖类抗原 125（CA125）异常 3例，糖类抗原 724（CA724）异常 58 例，甲胎蛋白（AFP）异常 16 例；术前使用 PPI 为 166 例（见表 3-1）。
图 3-2 患者的性别分布
2.2ESD 治疗的手术疗效
2.2.1 病变整块切除风险因素的分析
本研究共纳入 393 例病例，均经 ESD 成功切除，成功切除率为 100%。按病灶是否被一次性整块切除分为整块切除组、非整块切除组。在整块切除组中纳入病例 369 例，非整块切除组纳入 24 例，整块切除率为 93.9%（369/393）。
影响整块切除的单因素分析见表 3-4。患者的性别、年龄、BMI、服药史、合并症（高血压、糖尿病、呼吸系统疾病、慢性肾脏病、心血管疾病、脑血管疾病）、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CA199、CA125、CA724、AFP）、术前使用 PPI、合并溃疡、合并瘢痕、浸润深度、HP 感染、术中穿孔与整块切除无显著相关性（P＞0.05）。血小板计数（P=0.001）、病变大小（P=0.037）、病变位置（P=0.039）、宏观形态（P=0.041）、术后病理类型（P＜0.001）、术中出血（P=0.002）与整块切除相关，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
将有意义的单因素共同纳入多因素回归模型进行分析，结果显示血小板计数异常（OR: 0.273, 95CI: 0.097-0.769, P=0.014）、术中出血（OR: 0.236, 95CI:0.064-0.877, P=0.031）是整块切除的独立危险因素（见表 3-5）。
表 3-4 影响整块切除的单因素分析
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第三章 结果...........................................................5
3.1 研究的基本资料..................................................5
3.1.1 患者的总体情况.................................................5
3.1.2 患者的一般情况................................................5
第四章 讨论......................................................27
4.1 ESD 治疗效果.............................................27
4.2 ESD 治疗并发症................................28
第五章 结论................30
第四章 讨论
4.1 ESD 治疗效果
随着内镜技术及设备的不断完善，其适应症不断扩大，ESD 不仅被认为是治疗 EGC 的首选方法，也被推荐为治疗胃黏膜及黏膜下病变的首选方法[15]。与西方国家相比，日本的患病率较高[16]，在 20 世纪 90 年代末，日本利用内窥镜筛查出大量早期疾病，因此治疗性胃镜开始用于治疗黏膜病变，在随后的几年内将其扩展到治疗黏膜下病变。目前不仅在中国、韩国等东方国家得到了广泛应用，也逐渐被西方国家采用[17]。
以往的研究结果表明[7-9, 18-20]，对于胃黏膜病变及黏膜下病变，ESD 治疗都有较好的疗效。戎龙等[20]的研究表明，与外科手术相比，ESD 对于 EGC 的整块切除率、治愈性切除率分别为 93.8%、91.4%，而手术组均为 100%，但 ESD 组手术时间短、术后禁食时间短、住院时间短、费用少及术后并发症少，且两组术后复发率及 5 年总体生存率无明显差异。Daoud 等[7]的研究表明 ESD 治疗胃肠道病变的疗效可能存在东西方差异，与西方国家相比，东方国家 ESD 治疗的整块切除率（95% vs 85%）、完全切除率（89% vs 74%）、治愈性切除率（82% vs 71%）均较高。正如一项来自于西方国家的荟萃分析结果表明 ESD 切除胃部肿瘤性病变的整块切除率、完全切除率、治愈性切除率分别为 96%、84%、72%[19]，这一研究结果与一项国际调查的结果相似[20]。原因可能与西方国家 EGC 发病率较低，内镜切除的经验相对有限相关。
本研究共纳入 393 例患者，成功切除率为 100%，整块切除率为 93.9%（369/393），完全切除率为 90.8%（357/393），治愈性切除率为 89.1%（350/393），这与既往研究结果相似[7-9, 18-20]。此外，本研究分析了血小板计数、病变大小、病变部位、宏观形态、术后病理类型、术中出血等因素与整块切除率、完全切除率、治愈性切除率之间的关系。研究结果显示血小板计数异常及术中出血均为ESD 整块切除、完全切除、治愈性切除的独立危险因素。血小板计数异常影响凝血功能，但 Sanomura 等[21]在对 EGC 患者行 ESD 治疗的研究中发现，是否使用抗凝药物与完全切除、治愈性切除之间无显著意义。Song 等[22]通过对胃切除术后残胃患者行 ESD 治疗进行分析，结果显示胃切除类型、病变大小、宏观形态、术后病理类型与不完全切除无关，仅切除范围累及缝合线时与不完全切除显著相关，这可能与残胃内残渣潴留影响视野、操作空间变小、缝合线周围大量纤维化有关。
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第五章 结论
1.ESD 整块切除率、完全切除率、治愈性切除率分别为 93.9%、90.8%、89.1%，血小板计数异常及术中出血均为整块切除、完全切除、治愈性切除的独立危险因素。
2.年龄≥65 岁、凝血功能异常、并发肺炎是术后发热的独立危险因素；年龄≥65岁、合并呼吸系统疾病是术后肺炎的独立危险因素；CA199 异常、分片切除、神经鞘瘤是术中出血的独立危险因素；术中出血是术后出血的独立危险因素。
参考文献（略）