第 1 章 前言
在世界卫生组织全球癌症观察站 2018 年最常见的癌症清单中，胃癌排列第五，胃癌的五年生存率为 20%～40%，胃癌在男性恶性肿瘤中排列第三[1]。
早期胃癌患者身体发生的一系列异常变化通常情况下不容易被觉察到，往往就医时才知晓病情已经到了进展期的地步[2]。大多数患者因为肿瘤原因不可切除而错过了手术的时机或者存在手术禁忌症不可切除或者因其他原因不愿意手术，近年来，尽管胃癌在治疗方面取得了很大进展，例如各种新型化疗药物、分子靶向药物、免疫药物以及放疗手段的出现让这类胃癌患者的生存期迎来了曙光，但在中国，这类患者的生存期仍然不容乐观。目前对于无法手术的局部进展期胃癌的患者，国外比较有权威性的指南是美国国立综合癌症网络指南，它建议放化疗作为医治此种类型的患者的主要手段。而热疗已成为全球绿色疗法，对于诱导细胞凋亡而言，热疗是一个促进的因素，它与常规疗法结合以阻止肿瘤生长，可减少不良反应，降低肿瘤细胞对放射线的抵抗力[3]。缺氧与放射抗性有关，由于热疗能够增加肿瘤细胞的血流量，使得肿瘤细胞再氧化，进而使肿瘤细胞在放疗过程中失去了缺氧环境的保护作用，所以改善缺氧组织的缺氧环境会增强肿瘤放射治疗敏感性[4]。对于自由基的修复而言，热疗起着阻碍的作用，热疗作用于肿瘤细胞DNA，增加对其的损害，是治疗癌症的有效方式[5]。
尽管采用放疗联合热疗的治疗手段治疗胃癌可以使胃癌患者获得益处，但我们发现有些患者处于同一临床分期，他们的预后却各不相同，因而我们依然需要探索出能够预测接受放疗联合热疗的局部进展期胃癌患者的准确的预后因素。胃癌的预后因素包括组织分型（肠型与弥漫型）、分子分型[6]。虽然目前关于胃癌的预后指标已经有免疫学和组织学生物标记物，但是这些标记物很大程度上需要昂贵的设备、复杂的技术、耗费较长的时间，因此寻找无法手术的局部进展期胃癌患者的简单、方便、可靠、患者能负担得起的预后因素尤为重要。
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第 2 章 资料与方法
2.1 研究对象
纳入 2015 年 4 月至 2019 年 9 月期间就诊于我院，且行放疗联合热疗的无法手术的局部进展期胃癌 54 例患者。
2.1.1 入组标准
（1）由彩超、胃镜、CT 等证实为局部进展期胃癌，组织学分型均为腺癌；按照 2016 年美国癌症联合会第 8 版胃癌分期标准，临床分期为 II 期、III 期和 IVA期；（2）均接受了放疗联合热疗；（3）错过了手术机会或者存在手术禁忌症无法手术或者个人原因拒绝手术；（4）年龄在 18 周岁～85 周岁之间；（5）均无远处转移；（6）在放疗联合热疗前 1 个月内、放疗联合热疗期间及治疗结束后 1 周内均未出现发热、感冒的情况；（7）在放疗联合热疗之前没有进行任何与肿瘤相关的治疗；（8）在放疗联合热疗前 1 周内查过血常规、肝、肾功能、心电图检查，并且上述的这些检查结果没有明显异常，放疗联合热疗结束后 1 周内复查过血常规、肝功能；（9）生存期均≥3 个月；（10）临床病理资料及随访记录完整。
表 3-2 以 OS 为结局的各炎性相关指标的最佳截断值
2.2 治疗方法
2.2.1 放疗
采用 6MV-X 线实施调强放疗，患者仰卧位，给予体膜固定，定位当天禁食 3～4 小时。定位前 5 分钟饮水 300 毫升至 500 毫升。增强 CT 模拟定位,每层扫描厚度为 5mm，照射野范围上界包括隆突水平，下界包括第 3 腰椎下缘水平。放疗靶区：大体肿瘤体积包括胃原发肿瘤和转移淋巴结，临床靶区体积是由大体肿瘤体积均匀外放 1cm 范围生成，并包括受累及高危淋巴结引流区，计划靶区体积由临床靶区体积三维外放 0.5cm 的范围生成。勾画危及器官，包括双肺、肝脏、双肾脏、心脏、小肠与脊髓。放疗剂量 50～56Gy/25～28F，每次剂量为 2Gy。
2.2.2 化疗
放疗结束后3～4 周均接受了4-6 周期的序贯化疗，序贯化疗21天为1个周期，序贯化疗方案：SOX 方案：奥沙利铂（130mg/m2静脉滴注，d1）+替吉奥（体表面积小于 1.25m2，40mg 口服；体表面积大于等于 1.25m2且小于 1.5m2，50mg 口服；体表面积大于等于 1.5m2，60mg 口服；每日 2 次，d1-14）或者 XELOX 方案：奥沙利铂（130mg/m2静脉滴注，d1）+卡培他滨（1000mg/m2口服,每日 2 次，d1-14）。
表 3-1 患者的临床资料
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第 3 章 结果.......................6
3.1 临床资料.........................................6
3.2 以 OS 为结局的结果.............................6
3.2.1 炎性相关指标的最佳截断值及分组..........................6
3.2.2 比较炎性相关指标高低组患者 OS 的差异........................7
第 4 章 讨论......................................15
结论........................20
第 4 章 讨论
在全球人民的死亡原因中，恶性肿瘤排名第二，胃癌也严重威胁到患者的生命[1]。根据国外指南，对于不可切除的局部进展期胃癌推荐放化疗作为其主要的治疗手段。Jiang 等人对比了 SOX 辅助化疗方案和 XELOX 辅助化疗方案在 D2 切除术后 II 期和 III 期的胃癌患者的预后的差异，发现两组的生存率无明显区别，因此SOX 具有与 XELOX 相似的生存益处[22]。热疗通过物理加温的方法可以对肿瘤细胞产生负面效应，对于肿瘤的血管生成而言，热疗起着阻碍的作用。
热疗不仅可以提高肿瘤的放疗敏感性，还可与放疗产生互补作用。热疗还对增强免疫系统的功能起着积极推动的作用。放疗与热疗相结合比单独接受放疗或者单独接受热疗的效果好，对肿瘤细胞的杀伤作用起着促进的作用，在达到相同疗效的前提下，使放射线的剂量降低，进而降低放射线对机体的副作用。有研究者将 68 例术后局部复发性胃癌患者分为两组，一组患者接受放射治疗结合腹部热疗，而另一组患者仅接受放射治疗，发现放射治疗结合腹部热疗组的中位局部无进展生存时间（14 个月）长于放射治疗组（11 个月），放疗联合热疗能提高术后复发性胃癌的缓解率，增加局部无进展生存时间[23]。这与本研究胃癌患者所接受的治疗手段相同，本研究入组的胃癌患者也接受了放疗联合热疗。
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结论
炎性相关指标 NLR、PLR、LMR、PNI 与接受放疗联合热疗的局部进展期胃癌患者预后存在相关性。
PLR1、PLR2、LMR1、LMR2、PNI2 是接受放疗联合热疗的局部进展期胃癌患者 OS 的独立预后因素；PNI2 是接受放疗联合热疗的局部进展期胃癌患者 PFS的独立预后因素。
参考文献（略）