第一章 前言
1.1 药品带量采购政策的概述
长期以来，我国出台一系列医药类新政策，对各级医疗机构的药品使用和用药结构有着很重要的影响。逐步解决药品招标与带量采购，药品零加成与医保支付标准，药物创新和药物一致性评价等这些问题，是目前我国公立医院药物改革的方向。其中城市药品带量采购政策是近两年推进我国公立医院改革的核心政策，该政策是研究医药行业现状与发展的关键词,药品带量采购从药品采购上减少医药厂家和配送企业的利益。随着 11 个重点城市公立医院药品带量采购的全面启动，药品带量采购政策对市级公立医院的影响得到广泛的关注和讨论。2018 年 12月 8 日，国家医疗保障局宣布，实现药品带量采购试点有以下四个目标：一是降低药品价格，提高药品质量；二是医药产业转型升级，三是深化公立医院改革，四是降低医疗保障负担，提高医疗保障效率[1]。我国推进医院医疗价格综合改革主要是从基层医疗机构，县、地市级公立医院，医改试点公立医院和所有城市公立医院四个具有代表性的机构入手[2]。我国医疗机构众多，各级公立医院，民营医院等正处于向新型医院发展的阶段，我国的药品带量采购模式除了集中招标分类采购外，还适合各个医疗机构的多元化采购。药品带量采购模式，必将对未来整个医药产业链的发展产生深远的影响[3]。但是药品带量采购和该项政策扩容后实施的长期影响和效果有待进一步观察。我国药品带量采购试点工作的具体实施方案、组织架构和药品选择流程以及该项政策实施后的初步效果、存在的问题对于三甲公立医院药物政策的实施具有一定的指导意义。而江西省实施省级综合医疗改革以来，有关药物政策对医院用药影响的研究较少。目前《药品带量采购对公立医院的影响》为该市社会发展指导性科技计划项目。该三级甲等综合医院于 2019年 12 月 14 日开始全面执行第一批 20 个药品品种带量采购。药品带量采购的 20种入选药物实施进展好于预期，患者用药负担减轻，试点工作初见成效。2020 年4 月 11 日开始执行第二批关于 19 个药品品种带量采购。
.......................
1.2 研究目的和意义
三甲综合医院是一个地区内医疗服务体系的主体，在一个地市级范围内能起一定的带头和规范医疗作用。三甲医院日常患者就医量大，药品使用量大。该三级甲等综合医院作为江西省该市首个三甲公立医院综合改革试点联系城市，仅2019 年药品采购量达到 3 亿人民币。各医疗机构临床药品的选择和使用不仅与患者的疾病相关，更与国家政策和医疗机构管理制度密不可分，对临床合理用药带来极大影响。医疗政策的更新和医疗技术的进步决定了整个医院的未来发展趋势。此次的课题研究对制定以及加强地方医疗公共机构的卫生技术支持具有重要的指导意义。
药品带量采购减少了采购药品的中间环节，缩短采购时间，降低药品成本的同时减少医院缺药的风险。药品带量采购和试点方案将会直接影响公立医院药物政策的实施[4]。目前，药品带量采购的研究重点是通过如何完善采购模式和以何种方式实施政策，才能做到改革公立医院药品价格，解决药品供应短缺和减少临床用药不合理的情况。在未来,社会主义医疗系统的主流会集中在公立医院加强主导地位,促进医院药品系统的建立和改善,降低患者的医疗负担,完善人民的医疗系统[5]。基于医药费用的研究，为有关医疗部门提供决策支持，对于提高医院管理效率，减少与病患群体相关的医疗费用支出有非常重要的研究意义。探讨该三级甲等综合医院在实施药品带量采购政策过程中可能会出现的一些问题并给出对应的政策和建议，以期为地市级公立医院药物政策的制定和各医疗机构用药管理提供参考。
........................
第二章 材料与方法
2.1 研究对象与资料来源
为了保证本次样本具有代表性和可比性，按照卫生部制定的相关政策，选取该三级甲等综合医院 2019 年至 2020 年间就诊的典型疾病患者作为研究样本。以excel 数据库的形式从院内 His 系统导出患者的基本数据，包括提取该三级甲等综合医院第一批带量采购执行日期前半年到执行后半年，即 2019 年 6 月起到 2020年 6 月 14 日，第二批执行日期前半年到执行后半年，即 2019 年 10 月起到 2020年 10 月 11 日。门诊患者使用了第一批 20 种中标药品、第二批 19 种中标药品。检索每批带量采购实施前后用药相关数据，包括患者年龄、性别、诊断、治疗科室、治疗时间、常用的药品通用名和商品名、使用数量和金额、医疗保险类别等。收集 2019 年-2020 年门、急诊处方，从药品通用名占比、抗菌药物占比、各处方平均金额、处方用药数、处方平均用量、处方合理性等方面分析该院的药品合理使用情况。以各批次执行日为数据统计的准时间节点。
..........................
2.2 方法
2.2.1 文献研究法
用学校图书馆文献资源、中国知网、万方医学网、Pubmed 和 spring 等数据库，大量查阅并搜索国内和国外有关药品带量采购制度对控制医药价格政策分析的文献。浏览相关部门下发的政策文件，搜集有关医院实施各种新出台的药物政策文件与相关报道，对药品带量采购政策书面文件进行整理和归纳分析，了解该市药品政策的执行背景和过程。通过文献研究法，了解与明确药品带量采购的理论概述和研究现状，为论文的进一步分析和研究奠定理论基础。
2.2.2 问卷调查法
对研究对象该三级甲等综合医院的药学部主任和心血管科、肿瘤科、乙型肝炎传染科四大科室的主任等 10 人进行个别访谈，访谈的主要内容是关于该市药品带量采购政策执行动因、特点、现状、存在问题和对策建议。同时向医院发放关于患者满意度和医护执行力问卷调查，针对是否有必要扩大药品集中采购目录、患者的满意度及了解药物政策的程度、对药物政策执行中可能存在的问题和实施的建议进行统计。通过上述多部门人员的个别访谈和问卷调查广泛听取不同意见。收集相关信息进行分析研究。为完善该市药品带量采购政策的执行提供支撑和依据。
表 3-1 该三级甲等综合医院药品带量采购第一批药品完成情况
第三章 研究结果...........................25
3.1 医院执行药品带量采购的完成情况...........................25
3.2 医院执行两批药品带量采购的情况分析...........................25
第四章 讨论与结果.................29
4.1 医院执行带量采购后药品使用情况分析................29
4.1.1 两批带量采购的完成量................29
4.1.2 两批带量采购 DDDs 情况................29
第五章 总结与展望................42
5.1 全面落实药品带量采购政策...............42
5.2 支持临床药学服务，加强合理用药...............42
第四章 讨论与结论
4.1 医院执行带量采购后药品使用情况分析
实施药品带量采购政策后，两批带量采购基本能够按期、按量实现参与药品竞标时给药企承诺的药品采购数量。实现了以量换价，节约了药品成本，减少了用药比例，规范了合理用药；随着带量采购的逐步深化，完成情况越来越好，体现在大部分药品 DDDs 增长率的提高和 DDC 值的下降。医患普遍认为该政策的实施还净化了医药市场，避免了医生不当得利，更重要的是人民享受到了政策的利惠。
4.1.1 两批带量采购的完成量
目前在第一批 20 种中选药品中有 18 种药品超额完成任务量，在第二批 19 种中选药品中有 14 种药品超额完成任务量。由上述的表 3-1 和表 3-2 知，有些药品大比例超额完成，如奥氮平、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、醋酸阿比特龙片、盐酸莫西沙星片等，经质控总结是因为医院对这部分药品的约定采购量基数小，临床用量很容易达到目标用量；其他药品，如恩替卡韦胶囊、苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀钙片等大比例超额完成的原因是药品带量采购之后价格大幅下跌，患者更愿意选择物美价廉的药品，有一些药品在半年的统计数据内没有达到目标量，可能与医生临床的开药习惯有关，如厄贝沙坦氢氯噻嗪片，是复方制剂，考虑到不好联合用药的问题，医生不推荐用该药。在未达目标量的药品中阿奇霉素的实际平均每月完成量要远小于预计平均每月的完成量，调查原因可能有阿奇霉素作为广谱抗菌药本身可替代性就强，临床用药不一定必须选择该品种。
表 3-3 第一批带量采购执行前后半年各品种药物半年度 DDDs 以及 DDDs 变化幅度
.........................
第五章 总结与展望
5.1 全面落实药品带量采购政策
目前，我国各省市实施药品带量采购后，虽然药品降价幅度有所不同，但总体上体现出显著的降价效果。从药品带量采购对成本控制的影响来看，药品带量采购降低了药品采购单价，进一步有效改善了门诊次均费用和人均住院费用。药品带量采购政策直接影响药品价格，控制药品的费用支出。然而，降低药品价格并不能完全解决看病贵的现实问题，企业应按照药品的实际成本准确报价，以避免一些高质量、低价格的药品在市场中消亡。在降低药品价格的基础上，保证药品质量，适合于临床安全性和有效性的用药[30]。
在地市级采购中，虽然“二次议价”的降价效果明显，但部分城市在进行招标企业采购时存在明显的地方保护主义，对当地企业给予优惠待遇，使他们更容易中标。这种做法不利于优质药品中标[31]。打破地方保护主义有利于建立公平有序的市场竞争模式，改善过高的药品价格的、降低人民群众的医疗费用[32]。此外还需区分“带量采购”与“二次议价”的区别， “二次议价”中的“量”是药品在明确中标价格后，医疗机构与招标企业进一步价格谈判确定采购数量；“带量采购”中的“量”是招标过程中确定的需求量，这一需求量可能直接影响药品的中标价格[33]。
随着公立医院药品带量采购改革试点工作的进一步推进，要及时调整并继续扩大带量采购目录，将更多常用的低价药、妇儿专科及急抢救药品纳入其中，以进一步扩大药品带量采购招标范围，促进改革效果惠及各级综合性公立医院。除药物外，对药物目录的需求扩大还可能涉及耗材、设备和其他产品的谈判采购。
参考文献（略）