心脏病人术前口腔卫生情况对术后下呼吸器官微生物定植的干扰和干涉后果钻研

研究背景

呼吸机相干肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指树立人工气道（气管插管或切开）和接收机械通气（mechanical ventilation，MV）48 小时后发作的肺炎[1]。在欧美一些兴旺国度，VAP 是继尿路沾染之外第二罕见的、而逝世亡率却是最高的院内沾染，是机械通气患者最罕见的院内沾染[2,3]；在我国，下呼吸道沾染在院内沾染中占首位[4,5]。气管插管机械通气患者肺炎的发作率较其余患者高 6-21 倍[6]。心脏手术患者是发作 VAP 的高危人群[7,8]，其发作率为 2.3%~45.9%[7,9-12]。一旦发作肺部沾染，会延伸住院时光，增添抗生素用量及住院费用，并增添病逝世率[7,8,13,14,]。沾染的发作是机体、病原菌和环境间静态互相作用的后果[15]。正常机体在多重进攻机制的掩护下，其下呼吸道通常是无菌的，这些进攻机制重要包含：呼吸道解剖屏障、咳嗽反射、粘液、呼吸道粘膜纤毛消除功用等[16]。
心脏手术机械通气患者由于一系列的原因破坏了机体的防御机制，如：危重的疾病、合并症、手术创伤及营养不良等破坏了机体的免疫防御系统；以及气管插管的存在等因素的综合作用[13,17]，导致心脏手术机械通气患者极易发生 VAP。病原微生物主要通过以下途径进入下呼吸道：误吸含有病原微生物的口咽部分泌物；临近组织器官感染的直接蔓延，如胸腔感染等；吸入被污染的空气或药物气溶胶；远处局部感染灶的病原微生物通过血液传播至肺部，如动静脉插管或导尿管相关的血流感染。其中，误吸含有病原微生物的口咽部分泌物是气管插管机械通气患者发生 VAP 最重要的感染途径[16]。其可能的原因为：经口气管插管患者不能进食及语言交流、不能正常吞咽、咀嚼，口腔常处于开放状态，易引起口腔黏膜干燥、唾液减少，导致患者的口腔自洁功能下降，口腔内病原微生物大量生长繁殖；由于气管插管，气道分泌物增多，气囊上方分泌物滞留和下漏，聚积于导管表面的口咽部细菌易形成生物膜，能抵抗抗菌药物或宿主对细菌的防御作用，免疫第一道防线，即鼻、口咽部失去了正常的防御功能；此外，因气管插管的存在，患者易发生误吸[4,18]。10心脏手术患者术后发生 VAP 的病原菌，Hortal 等[7]及 Lola 等[11]研究者报道包括铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、变性杆菌属、不动杆菌属、沙雷氏菌属、莫拉菌属及多重病原微生物混合感染，其中以肠杆菌科、铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌多见。国内研究者尤颢[13]及戚小敏[14]等报道：以革兰氏阴性杆菌多见，在所有分离出的病原菌中占 60.8%~81.3%，此外，真菌在心脏手术患者发生 VAP 病原菌中占有较重要的位置，占12.5%~20.6%，包括白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌等，其中以白色假丝酵母菌多见。宿主有潜在呼吸道病原微生物定植，是发生 VAP 的先决条件[15]。误吸口咽部病原微生物至细末支气管，随后细菌繁殖、侵犯肺实质是机械通气患者发生 VAP最重要的感染途径[16]。口腔及牙菌斑是呼吸道病原体的重要“储藏库”，是引起肺部感染的重要细菌来源[19-21]。有研究显示 ICU MV 患者发生 VAP 时，其下呼吸道分离出的病原菌与同时从口腔中分离出的定植菌相似率达 64%~97%[22]。牙菌斑常作为综合性口腔卫生状况的评价指标[23]，它是一种细菌性生物膜，是被基质包裹的互相黏附并附着于牙齿或修复体表面的未矿化的细菌性群体，菌斑微生物包括细菌、病毒、真菌及原虫等，其中细菌种类多达 400 余种[24]。
口腔定植菌与 VAP 发生有关，其可能的机制包括：口腔卫生状况差可使唾液中病原菌浓度增加，大量病原微生物被误吸入肺部，超过患者防御感染的能力；口腔生物膜中的某些细菌可以促进肺部致病菌在上呼吸道定植；肺部致病菌定植于口腔生物膜中并快速生长繁殖[25]。心脏手术患者术后发生 VAP 的危险因素包括：高龄（年龄>70 岁）、有心脏手术史、急诊手术、重复插管、气管切开、使用鼻胃管、仰卧位、术后输血量≥1500ml、体外循环时间>120min、机械通气时间≥5 天、PaO2/FiO2≤300mmHg[6,7,13,22]。预防机械通气患者发生 VAP 的预防措施有[6,15,26]：尽量使用无创机械通气，对于有创机械通气者，尽量缩短机械通气时间，并尽量避免重复插管；使用经口气管插管代替经鼻气管插管；气管套管气囊压力至少保持在 20cmH2O；如无禁忌，采取床头抬高 30~45°半卧位；严格执行临床输血制度，需输注红细胞者采用去白红细胞；使用消毒剂行口咽部清洁消毒以减少口咽部细菌定植等。保持患者良好的口腔卫生是整体护理一项极其重要的组织部分，影响着患者的身心健康。口腔卫生不良可引起一系列并发症，如呼吸道感染；口腔疾患，进而引起营养不良、脱水；增加败血症、菌血症和细菌性心内膜炎发生的危险；还可导致口腔干燥、口臭，影响患者的心理健康[27]。口咽部定植菌是 VAP 的独立危险因素[28]。有充分的证据表明改善患者口腔卫生状况能够减少和控制其呼吸道疾病的发生和发展[29]。
口腔护理是一项极其重要的护理措施，它不仅仅是为了使患者舒适，有效的口腔护理能够预防和减少 VAP 的发生[3,30]。目前，为减少或抑制口咽部细菌的生长繁殖，预防 VAP 的发生，主要采取以下两种措施：①口咽局部使用非吸收抗生素，但可能会促进产生细菌耐药，故此项治疗措施未被广泛应用；②使用消毒剂进行口腔消毒，有两项 Meta 分析[31,32]均证明对于 MVT≥48h 患者预防性使用消毒剂进行口腔护理，能有效减少 VAP 的发生。因此，使用消毒剂进行口腔消毒，是有效预防 VAP 更好的选择[33]。氧化电位水（Electrolyzed-oxidizing water，EOW）是通过酸性氧化电位水生成器电解浓度<0.1％NaCl 的食盐水而成[34]，是一种无色透明液体，其 pH 值在 2.0～3.0 之间，氧化还原电位在 1100mV 以上，有效氯含量一般为 50mg/L～70mg/L，具有较强的氧化能力和快速杀灭微生物作用[35]。
对金黄色葡萄球菌及各型铜绿假单胞菌作用 2min，对白色念珠菌及热带念珠菌作用 8min 杀菌率均达 100%；对肠道出血性大肠菌、军团菌、结核杆菌、蜡质芽孢杆菌以及包括诺瓦克病毒在内的许多病毒都显示出杀菌活性[34,36]。通常情况下，细菌适宜在 pH 值为 4～9；需氧菌 ORP 为 200～800 mV、厌氧菌 OPR 为-700～200 mV 的环境中生长繁殖[37]。EOW 低 pH 值、高 ORP 及有效氯的综合作用产生其高效杀菌能力,其中以有效氯为主导，低 pH 值及高 ORP 起重要的促进作用[38]。众多学者认为 EOW 的作用靶点是对细菌超微结构的破坏：EOW作用细菌后出现的细胞肿胀、破裂，细胞内容物外渗；细胞周围出现堆积物；细胞壁皱缩、出现圆孔，细胞质经孔洞大量外溢等；以及破坏细菌蛋白质的结构和功能，从而导致其失去正常的生理功能[39]。

目录
二、 心脏手术患者术前口腔卫生状....................2
英文摘要...........................................5
研究背景………………………………………………………9
操作性定义……………………………………………………13
三、研究一 心脏手术患者术……………………………14
对象与方法…………………………………………………….14
结果……………………………………………………………18
讨论……………………………………………………………31
结论…………………………………………………………….33
参考文献…………………………………………………………….33
四、 研究二 氧化电位水术前口腔消毒对心脏手术患39
对象与方法…………………………………………………………40
结果…………………………………………………………………43
讨论…………………………………………………………………51
结论………………………………………………………………53

总结
研究有 Meta 分析[16]显示口咽部使用抗生素不能降低 VAP 发生率,此外，该措施可能会促进产生细菌耐药，使用消毒剂进行口腔去污，是有效预防院内感染性肺炎更好的选择[29]。有两项 Meta 分析[16,41]均证明对于机械通气患者预防性使用消毒剂进行口腔护理，能有效减少 VAP 的发生。目前，氯己定是得到最广泛使用和研究的口腔消毒剂，Rello 等[82]调查欧洲 7个国家的 59 个 ICU 病区，发现有 61%ICU 使用氯己定做为口腔护理液。Feider[83]和 DeKeyser[84]等研究者分别调查了美国重症护理协会（the American Associationof Critical-Care Nurses）的 347 名护士和以色列 12 个 ICU 病区的 218 名护士，发现其中近 61%（211/347）和 75%ICU 护士（161/218）使用氯己定做为口腔护理液。氯己定用于机械通气患者口腔护理是欧洲预防 VAP 的集束化护理措施中最重要的五项措施之一[42]。美国 CDC 和 HICPAC (the Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee) 将 0.12%葡萄糖酸氯己定溶液用于预防心脏外科成人患者术后发生 VAP 的指南，但对于其他 ICU 患者尚无足够证据被推荐使用[43]。在临床使用过程中对其副作用不容忽视，须严密观察。

参考文献
[1] 曹玉, 孙伟, 冷萍, 等. ICU 呼吸机相关性肺炎病原菌的构成及耐药性临床分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2009, 19(4): 443- 445.
[2] Berry AM, Davidson PM. Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursingactivity in the intensive care unit[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2006, 22(6), 318-328.
[3] Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit CareMed, 2002, 165(7): 867-903.
[4] 代永静 , 王建荣. 重症监护病房医院感染危险因素及护理预防措施[J]. 中华医院感染学杂志, 2007, 17(2): 239-240.
[5] 梁英英, 钱小毛. 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2010, 20(6): 799-800.
[6] 郭华芹, 施晓风, 钱小毛. 机械通气引发呼吸机相关性肺炎的调查及护理对策[J]. 中华医院感染学杂志, 2008, 18(8): 1076-1078.
[7] Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, et al. Clinical and economic consequences ofventilator-associated pneumonia: a systematic review[J]. Crit Care Med, 2005,33(10): 2184-2193.
[8] Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Associations between periodontal disease andrisk for nosocomial bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease.A systematic review[J]. Ann Periodontol, 2003, 8(1): 54-69.
[9] El-Solh Ali A, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Colonization of Dental Plaques: AReservoir of Respiratory Pathogens for Hospital-Acquired Pneumonia inInstitutionalized Elders[J]. Chest, http://sblunwen.com/kqyx/2004, 126(5): 1575-1582.
[10] Paju1 S, Scannapieco FA. Oral biofilms, periodontitis, and pulmonary infections[J].Oral Dis, 2007, 13(6): 508-512.