儿科耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的医学散布特性和它抵抗药物散播原理钻研

1引言

碳青霉烯类药物重要包含亚胺培南、美罗培南、厄他培南等，尤其是前两者，因为抗菌谱广并能稳固抵抗多种p一内酞胺酶如超广谱p一内酞胺酶(ESBLs)、头袍菌素酶(Alllpc酶)，是医治革兰阴性多重耐药菌特殊是肠杆菌科细菌引起院内沾染的最强效p一内酸胺类抗菌药物。碳青霉烯类药物作用机制是通过克制细胞壁粘肤分解酶，即青霉素联合蛋白(penieillinbindingproteins，pBps)，从而障碍细胞壁粘肤分解，使细菌胞壁缺损，菌体收缩致使细菌胞浆浸透压转变和细胞溶解而杀灭细菌。临床上极少分别到对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌(CRE)。但是随着这类抗生素运用的增添，碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌逐步涌现，有时临床涌现无敏感抗生素可选而致患者逝世亡的窘境，这给临床医治和院内沾染掌握带来极大艰难。特殊是2010年8月以来，国内上报道发明携带I型新德里金属p一内酞胺酶基因(bzaNDM_，)的泛耐药肠杆菌科细菌[2]，引起寰球的普遍关注。
肠杆菌科细菌主要包括埃希菌属(如大肠埃希菌)、克雷伯菌属(如肺炎克雷伯菌)、肠杆菌属(如阴沟肠杆菌)、构橡酸杆菌属(如弗劳地构椽酸杆菌)和沙雷菌属(如粘质沙雷菌)等，引起院内感染的重要病原菌主要以前三属为多。碳青霉烯类抗菌药物耐药的机制主要有三种:(l)碳青霉烯酶的产生[3];(2)外膜蛋白(outermembe:Protein)的缺失或数量的减少伴有由质粒或染色体介导高水平p内酞胺酶的持续产生la];(3)药物作用靶位的改变，主要是青霉素结合蛋白PBPs的改变[5]。其中最重要的机制是碳青霉烯酶的产生。碳青霉烯酶是指对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物有较强水解作用的一类p内酞胺酶。现已发现的碳青霉烯酶属于Ambler分子分类中的A、B、D类l6]，A、D类为丝氨酸酶，B类为金属酶，而肠杆菌科细菌的碳青霉烯酶以A类酶多见[7]。
碳青霉烯酶编码基因可以由染色体介导，染色体介导很少在不同的菌种间传播;也可以定位在质粒、整合子等可转移的基因元件上，通过质粒或转座子在不同菌种间传播。根据2009年中国cHINET细菌耐药检测数据表明[8]肺炎克雷伯菌是临床检出率第二位的肠杆菌科细菌，我国不同地区14个医院收集的EsBLs阳性肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为2.1%。有文献报道产KPC一2型碳青霉烯酶是国内成人医院分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素耐药的主要原因l9。儿童是一特殊群体，与成人相比，儿科感染菌谱和抗生素选择有其自身特点。儿科临床是否已存在耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌这些耐药肺炎克雷伯菌是否也产KPC一2型抑或有其他特殊类型碳青霉烯酶的存在儿科耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的传播机制如何目前，深入调查研究儿科临床分离肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药现状和耐药机制尚不多见。
本研究通过耐药表型初筛出耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌，然后运用耐药表型确认方法、PcR、质粒接合转移、PFGE等技术检测耐碳青酶烯类肠杆菌科细菌耐药基因，分析其耐药传递特性及克隆相关性，拟初步阐明儿科临床耐碳青酶烯类肺炎克雷伯菌的分布特征、耐药现状和传播机制，并建立一套检测新出现的耐药基因的常规方法，为临床合理用药和院感防控提供一定的实验依据。

2讨论

近年来感染细菌变迁的总趋势是革兰阴性杆菌占主要地位，革兰阴性菌仍然是医院与社区感染中最重要的致病菌，尤以肠杆菌科细菌和非发酵革兰阴性杆菌最为常见，而肠杆菌科细菌又以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多见[8]。
本研究2009年9月一2010年12月期间儿科临床分离的1419株革兰阴性杆菌中，检出率居前2位的依次为大肠埃希菌(33.05%)、肺炎克雷伯菌(32.77%)。所有的革兰阴性杆菌来源于患儿的痰、尿液、脓液、分泌物、血液、咽拭子等临床标本，其中痰液的检出率最高，共1008株(71.04%，1008/1419)，其次是脓液来源134株(9.44%，134/1419)等。本研究检出菌株的临床分布特征和耐药性与2009年国内抗生素耐药监测网(CHINET)调查发现的同期成人调查近似18]。
肺炎克雷伯菌在正常人口咽部的带菌率为1%一6%，在住院病人中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素。肺炎克雷伯菌可引起原发性肺炎，还能起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎(婴儿)，泌尿道感染及菌血症等。近十几年来由该菌引起的免疫低下患者感染或医院感染不断增多，引起临床医护人员的广泛重视。本研究所有肺炎克雷伯菌主要分离自痰液(85.59%，398/465)，一方面可能与儿科呼吸道标本送检量大有关，另一方面也间接表明儿科肺炎克雷伯菌主要来自呼吸道感染。
总体上，肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星仍高度敏感(>90%)，对头抱呱酮/舒巴坦、呱拉西林/他哇巴坦、庆大霉素也有较高的敏感性，已有少量耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌出现(1.3%一3.9%)。克雷伯菌对p-内酞胺类抗生素(除碳青霉烯类)的主要耐药机制是细菌产ESBLS。不同地区不同医院肺炎克雷伯菌产ESBLS的检出率有较大差异，2009年CHINET监测发现克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)中产EsBLs株平均为4146%I8]。本研究465株肺炎克雷伯菌中，产ESBLs者261株，占56.13%;头抱哇琳、头抱他咤、头袍味肪、头抱叱肪、氨节西林对ESBLS(十)菌株的敏感性显著低于ESBLS(一)菌株(p<0.05)。儿科高比例ESBLs(+)菌株的存在，可能与儿科临床以p一内酸胺类为主要抗生素应用有关。

目录
1引言..............................................1
2材料与方法..............................................3
2.1主要仪器..............................................3
2.2主要试剂..............................................4
2.3方法..............................................5
3结果...............................................14
3.1肺炎克雷伯菌等革..............................................14
3.2耐碳青霉烯类肺炎克雷伯..............................................17
4讨论....................................... 27
参考文献........................................ 30
..............................................

总结
我国卫生部于2010年制定了产NDM一1泛耐药肠杆科细菌感染诊疗指南(试行版)，用于指导各级各类医疗机构做好可能出现的产NDM一1泛耐药肠杆菌科细菌感染患者的诊疗工作，保障医疗质量和医疗安全。该诊疗指南推荐的治疗方案适用大多数CRE的治疗:
(l)轻、中度感染:敏感药物单用即可，如氨基糖普类、吟诺酮类、磷霉素等，也可以联合用药，如氨基糖普类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。
(2)重度感染:根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如碳青霉烯类联合氨基糖普类、碳青霉烯类联合吟诺酮类、碳青霉烯类联合多粘菌素、替加环素联合氨基糖普类、替加环素联合多粘菌素或磷霉素等。

参考文献
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