前言
研究现状、成果
压疮（Pressure Ulcers, PU）又称为褥疮、压力性溃疡、压力性损伤，是全球卫生保健机构面临的共同难题，是监测医院护理质量的重要指标。多年来，世界各地的压疮组织对压疮的定义不断地进行更新。2009 年美国国家压疮专家咨询组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）以及欧洲压疮专家咨询组（European Pressure UlcerAdvisory Panel，EPUAP）合作完成压疮预防和治疗指南，该指南将压疮定义为：压疮是局部皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常在骨突处，作为压力，或剪切力综合作用的结果；一些相关因素或混杂因素也与压疮发生发展有关，这些因素的重要性仍有待阐明[1]。2016 年 4 月NPUAP 更新了压疮的定义和分期，将压疮更名为压力性损伤，其定义为：压力性损伤是皮肤和或皮下软组织的局部损伤，通常位于骨突处、与医疗或其它器械接触处，该损伤可表现为局部皮肤完整或开放性溃疡，可能伴有疼痛，是由于强烈和（或）长时间存在的压力或压力联合剪切力导致的[2]。多年来，国外多个国家特别是美国和欧洲各国对压疮的现患率和发生率进行了大量的多中心大样本调研。美国一项研究调查了从 2006 年到 2015 年十年间美国医疗机构压疮的现患率和人口学趋势变化，总样本量 918621 人，其结果显示从 2006 年到 2015 年医疗机构压疮总现患率由 13.5%下降到 9.3%，呈逐年递减趋势，医疗机构内发生的压疮现患率由 6.2%下降至 3.1%～3.4%[3]。2009 年年的一项研究显示瑞典 883 家医院的压疮现患率为 17.6%[4]。多项研究发现近几年欧洲各国的压疮现患率为 9.0%～18.1%[4-6]。国内没有关于压疮现患率和发生率的全国性调研，多中心大样本调查也较少。蒋琪霞等[7]对全国 12 所综合性医院的压疮现患率和院内压疮发生率进行调研，调查发现压疮的现患率为 1.579%，院内压疮发生率为 0.628%。刘义兰等[8]对湖北省 26 家综合性医院进行调研，共调查 23443 人，压疮现患率为 1.28% ，院内压疮发生率为 0.26%，与胡宏鸯、赵光红等调查结果相似[9,10]。国外一项关于压疮预防和治疗成本的系统评价发现压疮预防平均每天每人花费 2.65 欧元到 86.57 欧元不等，压疮治疗平均每天每人花费 1.7 欧元到 470.49 欧元不等[11]。NAUAP 报告指出美国每年有一百三十万到三百万人发生压疮，治疗费用高达 22 亿至 36 亿美元[12]。
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压疮可能引发一些并发症如蜂窝织炎、骨髓炎、菌血症、败血症等，严重者会死亡。美国每年约有 6 万人因压疮引起的并发症而死亡[13]。由此可见，压疮的发生不仅影响患者的生命健康和生活质量，还给家庭和社会带来沉重的经济压力和医疗负担。国外多个国家很早就开始重视对压疮的研究，如开展压疮流行病学调研，成立压疮专家研究和咨询组，制定压疮相关政策和指南。目前，世界各国发布了许多关于压疮预防和治疗指南，EPUAP 于 1998 年发布了《压疮预防指南》，美国健康保健政策研究所（Agency for Healthcare Policy and Research, AHCPR）制定了《成人压疮预测和预防临床实践指南》，美国伤口造口和失禁护理协会（Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN）于 2003 年发布了“压疮预防和管理指南”，澳大利亚伤口管理协会（Australian Wound ManagementAssociation, AWMA）编写了关于压疮预测和预防的临床实践指南，澳大利亚、新西兰、香港和新加坡成立了一个压疮指南发展委员会，于 2012 年制定了《泛太平洋压力性损伤的预防和处理指南》，2009 年 NPUAP 和 EPUAP 合作发布了《压疮预防和治疗指南》，并于 2014 年对其进行更新[1,14-17]。这些指南都是参照大量研究证据和结合专家意见形成的，具有科学性。国外的医疗机构依照这些临床指南指导临床护理，有统一的标准，使压疮护理更加科学、有效、规范。目前，我国已进入老龄化社会，老年人口比例逐年上升，加上慢性疾病、肿瘤和创伤的高发，压疮的发生率也呈上升趋势。我国对压疮的研究比国外起步晚，压疮的预防和治疗水平有待提高。近年来，我国对压疮的关注度不断提高，将压疮的管理作为评价医院质量的重要指标。一些医院通过建立信息化管理系统使压疮的管理更加规范，取得了一定的效果[18,19]。北京大学深圳医院的护理部建立了压疮风险预警网络管理系统，实现了对压疮高危患者及时上报和实施监控，从而降低了院内压疮的发生率[20]。浙江某医院运用信息化软件系统建立了压疮标准化防护体系，包括压疮的风险识别、伤口评估、防护措施、会诊、监控五个方面[21]。信息化系统使压疮的管理发生了较大进步，接下来要做的是规范信息化系统的内容，使其适用于多家医院、多个地区乃至全国。
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对象和方法
1.1 基于循证初步构建住院患者规范化压疮护理体系
1.1.1 成立研究小组
专家小组由 6 名成员组成，其中护理部主任 1 名、护理部副主任 1 名、国际造口治疗师（ET）2 名、在读护理研究生 2 名。研究小组的任务包括确定初稿，编制函询问卷，遴选函询专家，发放和回收问卷，对函询结果进行整理和分析。
1.1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Cochrane library、EMbase、BMJ、EBSCO、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、万方等数据库，在指南网站National GuidelineClearinghouse（NGC）中检索相关指南，检索时限为 2006 年至 2015 年。中文检索词为“压疮/褥疮/压力性溃疡/压力性损伤、评估、预防、护理、治疗、清创、伤口清洗、管理、体系”，英文检索词为“pressure ulcer*/decubitus ulcer*/pressuresore*/bedsore* /pressure injury、assessment、risk assessment、prevent/prevention、nursing、care、treatment、debridement、wound cleansing、management、system”。采用主题词与自由词结合的方式，并根据具体数据库进行相应的调整。
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1.2 应用德尔菲法确立住院患者规范化压疮护理体系
1.2.1 遴选函询专家
专家的选择是德尔菲法至关重要的环节，选择的专家应在所研究问题的相关领域中具有丰富的临床经验和较高的学术水平[25]。德尔菲法选择的专家一般是指在该领域从事 10 年以上工作的专业人员，且专家人数一般为 15～50 名[26]。本研究专家的纳入标准：①从事伤口护理或伤口管理等本研究相关领域工作，能够为本研究提供指导意见及建议；②具有 10 年及以上工作经验；③具有本科及以上学历，且中级及以上职称；④具有一定积极性，愿意参加本研究，能够在本课题研究时间内持续参加。结合本研究的实际情况，选取了从事伤口护理管理者、伤口护理等领域的专家 30 名。
1.2.2 专家函询表的设计
函询问卷包括三个部分：①致专家信，主要介绍本研究的背景和目的；②填表说明和规范化压疮护理体系函询表，包括一级条目、二级条目、三级条目，对一级和二级条目条目的重要性进行评价，对三级条目的重要性和可操作性同时进行评价，采用 Likert 5 级评分法，重要性分为最重要、重要、一般重要、不重要、最不重要，相应分值为 5、4、3、2、1，可操作性分为最具有操作性、具有操作性、一般、不具有操作性、最不具有操作性，相应的分值为 5、4、3、2、1，另外设有修改意见栏；③专家基本信息调查表，包括性别、年龄、学历、职务、职称、从事工作、工作年限等，同时调查专家对本研究的熟悉程度和判断依据（见附录 1）。
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讨论....22
3.1 研究的科学性和可靠性分析 ........22
3.1.1 专家的代表性........22
3.1.2 专家的积极性........22
3.1.3 专家的权威程度....23
3.1.4 专家意见的协调程度......23
3.2 规范化压疮护理体系的条目分析 ..........23
3.3 构建住院患者规范化压疮护理体系的重要意义 ......28
3.3.1 为压疮的护理提供科学、规范的依据........28
3.3.2 为护理管理者规范压疮管理提供指导........28
讨论
3.1 研究的科学性和可靠性分析
科学、正确的研究方法和合理、严谨的研究设计是研究科学性和可靠性的重要保障。本研究初稿各级条目的选取是建立在循证的基础上，即运用循证的方法，在多个数据库中检索大量国内外文献，筛选出高质量的文献，从中提取条目，并采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心 2010 年版的证据分级标准对证据进行评价分级。因此，初稿条目的确定是科学和严谨的。本研究应用德尔菲法对初稿条目进行进一步的筛选，最终确定了住院患者规范化压疮护理体系。德尔菲法是通过数轮问卷和反馈，对某一主题或事项达成统一意见的方法[29]。德尔菲法采取匿名和背对背的方式，各个专家给意见时相互独立，避免权威的影响，可根据自己的意愿做出判断，因此得到的结果较为真实、可靠[30-31]。德尔菲法所得结果的可靠性可从专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的协调程度等方面来评价[32]。专家的选择是专家函询的重中之重[25]。首先，选择的专家要对所研究的领域有着丰富的知识和经验，且在该领域有一定的权威性。其次，专家的选择应具有广泛性。关于德尔菲法所选专家的数量没有统一的标准，不同研究所纳入的专家数从十几人到上百人不等[33]。数量过多不利于结果的收集和数据的分析，数量过少可能导致结果的不可靠。目前，大多研究以 15～50 人作为选择标准[32,34]。根据研究特点和专家遴选的原则，本研究选取了 30 名从事伤口护理或护理管理 10 年以上的专家。专家分别来自天津市 8 家三级综合医院或专科医院，在伤口护理领域均具有丰富的临床经验，学历均为本科及以上，职称均为中级及以上，其中 14 名专家取得了国际造口伤口治疗师证书。由此可见本研究所选专家具有代表性，为研究结果的可靠性提供了保障。
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结论
1.本研究初稿各级条目的选取是建立在循证的基础上，即运用循证的方法，在多个数据库中检索大量国内外文献，筛选出高质量的文献，从中提取条目，采用澳大利亚 JBI 循证卫生保健中心 2010 年版的证据分级标准对其进行评价分级，因此，初稿条目的确定是科学和严谨的。
2.本研究应用德尔菲法选取了来自天津市 8 家三级综合医院或专科医院的30 名专家进行两轮专家函询，函询结果表明函询专家具有代表性、专家积极性和权威程度较高、专家意见的重要性和可操作性协调程度较好，为研究结果的可靠性提供了保障。
3.本研究基于循证，应用德尔菲法最终构建了一套包括 4 个一级条目，23个二级条目和 85 个三级条目的住院患者压疮护理体系，涵盖压疮的风险评估、预防、处理和管理等四个方面的内容，为护理实践者提供科学、规范的压疮护理依据，为护理管理者规范压疮管理提供指导。
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参考文献（略）