儿科抗生素运用和它引起病菌的盛行医学考察和铜绿假单胞菌耐药结构的前期讨论

引 言

自 1929 年 Fleming 发明并运用青霉素以来，很多抗生素研制胜利并开发应用，有效地掌握了人和植物的沾染性疾病，使得临床并发症发作率和病逝世率显著下降。但随着抗生素在寰球的普遍运用，细菌抗衡菌药物敏捷涌现了耐药性，特别是多重耐药和穿插耐药景象的涌现，招致了耐药景象的庞杂化。而且发作耐药性的速度越来越快，耐药强度越来越高，再加上耐药谱越来越广，给人类衰弱带来了很大要挟。就目前的钻研后果来看细菌抗衡生素的耐药机制包含生化机制和基因机制。基因机制以为是细菌自身存在耐药基因（包含基因渐变）而发作耐药性；由质粒介导的耐药（包含流传）。生化机制包含细菌被引诱发作钝化酶或活性酶，通过润饰或水解作用损坏抗生素而发作耐药性；细菌发作渐变，使细菌外膜上的某种特别多孔蛋白发作变异，使抗生素失去进入细菌细胞的通道；膜转运体系与ATP水解所开释的自在能消除细胞毒物资以及由质子发作的质子驱能源所介导的次级药物转运体系作用；抗生素作用靶位的转变使药物不敏感而维持细菌正常功用。
1944 年远东地区感染性疾病会议将细菌耐药状况分为两类，即单类耐药和多重耐药。单类耐药就是细菌对一类抗菌药物的同类药物均耐药；多重耐药就是细菌通过互不联系的耐药机制对两种或两种以上结构完全各异的抗生素出现耐药[1]。有些细菌耐药机制可以由一种或几种耐药机制构成。一般说，耐药菌只发生在少数细菌中，难于与占优势的敏感菌竞争，只有当敏感菌因抗菌药物的选择性作用而被大量杀灭后，耐药菌才得以大量繁殖而继发各种感染。因此，细菌耐药性的发生发展是抗菌药物广泛应用和滥用的后果。细菌耐药的流行给儿科患者的治疗带来诸多不利:其可延长感染病人的住院时间；加重病人的经济负担；缩短抗菌药物的使用寿命；加大感染者的死亡危险性；造成疾病流行绵延不绝。细菌耐药性已成为一个世界性的医学难题，受到人们的广泛关注和重视，世界卫生组织还设立了专门机构来协调各国对细菌耐药性的研究及监测，众多学者正集中精力试图攻克这一难题[2]。
如何制止细菌耐药性的不断进展呢？首先要合理使用抗生素，合理使用抗生素是指在明确用药指导下使用适宜的抗细菌药物，采用适当的剂量和疗程，既能杀灭致病微生物和控制感染，又可防止不良反应的发生；其次要积极开发新药和钝化酶抑制剂，减少或抑制耐药菌的发生；还可以想办法消除耐药质粒。耐药基因可存在于染色体，也可由质粒携带（R 质粒）。由 R 质粒决定的耐药性特点是：可从宿主菌检出 R 质粒，以多重耐药性常见，容易因质粒的丢失而恢复成敏感株，耐药性可经接合转移。由于耐药性质粒可通过接合、转化等方式在同菌属不同菌株之间或者是在不同菌属之间传播，使敏感菌成为耐药株，造成了 R 质粒的流行，而并非细菌的流行[3]。
Farrar指出在医院范围内，流行质粒可存在于若干不同的菌种之间，或存在于同一菌种的不同生物型或血清型中[3]。这就提示流行质粒可由一种或几种细菌携带进入医院，随后通过接合、转化等方式在医院病人、环境及各种菌群中传播。为了控制病人感染医生不得不使用抗菌药物，所形成的持续抗菌药物选择压力促进了医院内耐药细菌的筛选及耐药基因的传播，医生的经验性处方及病人对抗菌药物的主观依赖更加剧了这一过程。虽然细菌的耐药性取决于细菌的生理生化特点及遗传基础，但是如果环境中存在耐药菌筛选及促使耐药基因在细菌间转移的选择压力，则是细菌产生耐药并扩散耐药性的动力。正是这几十年我们毫无节制的使用抗菌药物而造就今天严峻的细菌耐药局面。海南省是我国南部的热带季风气候，同时受海洋影响高温多雨的沿海地区。和东北温带大陆季风气候不同，菌种类别和菌群分布也有它的特殊性。海南省人民医院是海南省最大的综合性教学医院，抗生素使用量大，而且大多数新药又是首先被使用，医院是耐药细菌的重要产生地，故该院细菌的耐药问题具有一定的代表性。
为此我于2004年1月至2005年12月对该院儿科患者感染以及致病菌分布情况和主要致病菌的耐药性进行了两年的调查，并利用质粒提取试验和质粒消除试验对主要致病菌的耐药机制予以初步探讨。为该医院感染细菌的流行病学及分子流行病学研究提供第一手资料。本研究工作主要包括以下几个方面：海南省人民医院儿科抗生素使用情况调查；儿科致病菌分布情况的调查；儿科主要致病菌耐药性的调查；主要致病菌产β内酰胺酶的检测；铜绿假单胞菌耐药性R质粒基因型鉴定；铜绿假单胞菌R质粒消除实验。

目录
二、儿科病原菌分布和耐药性的调查...............................................9
（一）．儿科病原菌分布情况 ...............................................9
1．住院患儿感染部位分布情况 ............................................... 9
2．住院患儿感染细菌分布情况 ............................................... 10
第二部分 海南地区铜绿假单胞菌耐药...............................................20
1.材料和方法............................................... 20
试验一：检测产ESBLs和AmpC酶 ............................................... 21
试验二：质粒ampC基因型鉴定............................................... 22

讨论
随着抗菌素在全球的广泛使用，细菌对抗菌药迅速表现出耐药性，特别是多重耐药和交叉耐药现象的出现，导致了耐药现象的复杂化。而且细菌产生耐药性的速度越来越快，耐药强度越来越高，再加上耐药谱越来越广，这给人类健康带来了很大威胁。细菌对抗菌药物的耐药机制，就目前的研究结果来看细菌对抗生素的耐药机制包括生化机制和基因机制。基因机制认为是细菌本身存在耐药基因（包括基因突变）而产生耐药性；由质粒介导的耐药（包括传播）。生化机制包括细菌被诱导产生钝化酶或活性酶，通过修饰或水解作用破坏抗生素而产生耐药性；细菌发生突变，使细菌外膜上的某种特殊多孔蛋白发生变异，使抗生素失去进入细菌细胞的通道；膜转运系统与 ATP 水解所释放的自由能排除细胞毒物质以及由质子产生的质子驱动力所介导的次级药物转运系统作用；抗生素作用靶位的改变使细菌对药物不敏感而保持其正常功能。
1944 年远东地区感染性疾病会议将细菌耐药状况分为两类，即单类耐药和多重耐药。单类耐药就是细菌对一类抗菌药物的同类药物均耐药；多重耐药就是细菌通过互不联系的耐药机制对两种或两种以上结构完全各异的抗生素出现耐药[29]。有些细菌耐药机制可以由一种或几种耐药机制构成。一般说，耐药菌只发生在少数细菌中，难于与占优势的敏感菌竞争，只有当敏感菌因抗菌药物的选择性作用而被大量杀灭后，耐药菌才得以大量繁殖而继发各种感染。因此，细菌耐药性的发生发展是抗菌药物广泛应用和滥用的后果。
细菌对抗菌药的耐药机制，就目前的研究结果来看 R 质粒介导的耐药越来越受到重视，由R质粒决定的耐药性特点是①可从宿主菌检出R质粒，②以多重耐药性常见，③容易因质粒的丢失而恢复成敏感株，④耐药性可经接合转移。由于耐药性质粒可通过接合、转化等方式在同菌属不同菌株之间或者是在不同菌属之间传播，使敏感菌成为耐药株，造成了 R 质粒的流行，而并非细菌的流行。影响 R 质粒传播的因素主要是由于抗生素的滥用，即抗生素的使用起到了选择作用，使含有 R 质粒的菌株得以生存、扩增[30]。由于 R 质粒的存在而造成耐药菌株的传播以及 R 质粒在一定时间和空间内具有相对的稳定性这一特征，形成了一种新的流行病学调查方法，即质粒图谱分析。Farrar[30]指出在医院范围内，流行质粒可存在于若干不同的菌种之间，或存在于同一菌种的不同生物型或血清型中。这就提示流行质粒可由一种或几种细菌携带进入医院，随后通过接合、转化等方式在医院病人或环境中和各种菌群中传播。

参考文献
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[2]徐士新.我国对抗菌药物耐药性应采取的措施.中国兽药杂志.2001,35(6):39-41.
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