妇产科手术后引起静脉血栓栓塞症35例剖析

妇产科术后V丁E发生、诊断及预防现状

深静脉血栓造成(DVT)指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内造成凝血块;肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉体系或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功用阻碍为其重要临床和病理生理特性;DVT和PTE二者总称为静脉血栓栓塞性疾病(VTE)，是同一疾病病程中的两个不同阶段，病变不同部位。静脉血栓栓塞性疾病是第三位罕见的血管性疾病，DVT血栓脱落易引发PTE致患者逝世亡，43%的PTE患者在发病后2小时内碎逝世，故咱们必需加强对DV丁的发作开展及其发病的相干因素的熟悉，并且采用恰当的办法防备和晚期诊断，增加PTE的发作。本文对相干文献进行总结归纳如下。
1.妇产科术后VTE的发病现状据文献报道术后vET的发病率为11%一30%，另有尸检资料证实发病率为35%一52%，在我国有研究表明大型腹部及妇科盆腔手术病人的DvT的发病率高趋6%，其中85%发生于胖肠肌静脉，无临床症状，近1/3自然溶解，4%扩展到近端下肢静脉成为有临床症状的静脉血栓，4%发生为有症状的肺栓塞。而以往我国文献报道妇科术后VET的发病率为0.13一6.78%“一6J，可能为一部分术后vTE患者未得到及时有效的诊断，大多数文献报道围手术期采取预防措施，难以断定确切的发生率。

2.妇产科患者术后发生VTE的机制
2.1解剖盆腔静脉密集，静脉管壁薄，缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，易使盆腔淤血;DVT主要发生在左腿因下腔静脉位于脊柱右侧，左下肢静脉注入下腔静脉的途径长而迂曲，且右侧骼总动脉在左侧骼总静脉前方越过使左侧骼总静脉受压静脉回流相对受阻;产科增大的子宫压迫下腔静脉影响静脉回流。
2.2术中麻醉肌肉松弛，失去泵的作用，静脉回流缓慢;术后卧床活动减少，比目鱼肌静脉窦血流回流减少。
2.3血液浓缩术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食禁水、补液量不足都会使血液浓缩血液粘稠度增加，术中术后止血药物的应用使血液凝固性增高。
2.4恶性肿瘤l9]手术更易发生vTE恶性肿瘤患者血细胞增加;红细胞聚集;血浆粘度增加;纤维蛋白原增加;恶性肿瘤自身可以生成并释放促凝因子或刺激血管内皮细胞、单核一巨噬细胞系统释放促凝因子，导致血液高凝状态;恶性肿瘤手术范围大，手术时间长，对血管壁的损伤更大，使血管内皮下胶原暴露激活凝血因子姗从而激活内源性凝血系统。
2.5剖宫产相关的VTE因素孕产妇纤维蛋白原、凝血因子活性和浓度增高，凝血抑制蛋白S水平和血浆纤溶活性下降，出现孕产前高凝状态，这一孕产期生理变化是产后快速有效止血的物质基础同时也是妊娠期血栓发生的重要原因;妊娠时胎盘产生大量雌激素，可达非孕时的1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，雌、孕激素使血管张力下降;随妊娠进展孕妇血浆中D一二聚体含量逐渐上升:妊娠晚期静脉血流速度减慢一半;早产或胎膜早破等要求孕妇卧床;高龄产妇>35岁及剖宫产;产后用大量雌激素回奶者;妊娠时获得性蛋白C抵抗;所有这些因素都是剖宫产术后患者发生VTE的相关原因。
2.6患者自身因素体质虚弱;不同程度的贫血;抵抗力下降;肥胖(体重高出正常标准20%)、高血脂、高血压都更易发生DVT。
2.7腹腔镜手术与VTE目前对于腹腔镜手术是否易导致术后VTE的发生有两种不同的看法:一部分人认为腹腔镜手术易致术后VTE，它的原因包括:COZ气腹压力12mmHg，而下腔静脉回流压力ZmmHg下肢静脉扩张，血流缓慢;腹压增高隔肌抬高，胸腔压力增高，外周静脉回流阻力增大;血管内压增高血管内皮撕裂，胶原纤维暴露，诱发凝血过程;头低足高位下肢静脉淤滞明显加重;目前的研究一般认为腹腔镜手术会使人体术后处于血液高凝状态，ve0chfo等对16例腹腔镜胆囊切除术前后(LC)患者术前、术后的抗凝血酶m、APTT、PT、Fg、FPA、D一二聚体的含量进行了测定，结果显示APTT、FPA、抗凝血酶m术前、术后无明显差别，术后PT轻度升高，D一二聚体和反应血小板活性的血栓球蛋白(bera一TA)明显升高，认为腹腔镜手术可以诱发凝血活性，血小板活性。另外一部分人则认为腹腔镜手术并未增加术后VTE的风险甚至与开腹手术相比降低了术后vTE的发生。李生伟[川等应用凝血纤溶动态图研究腹腔镜胆囊切除术前后凝血、纤溶变化，发现在气腹中、后凝血纤溶各指标较气腹前增强，但差异无统计学意义。张震宇等发现腹腔镜术后、凝血酶原时间(PT)和活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长，纤维蛋白原(Fbg)和D一二聚体升高，凝血酶时间(TT)缩短，组织型纤溶酶原激活物(tZPA)降低，这些均提示了术后凝血与纤溶系统的激活，但与开腹手术比较无显著性差异，故腹腔镜手术后凝血系统的激活并未使腹腔镜手术后VTE形成的危险较开腹手术增高。

3妇产科术后发生DVT的高危因素
3.1年龄年龄>60为高危人群。老年患者血管弹性下降，血液粘稠度随着年龄增高。有报道40岁以上患者的血液处于高凝状态，血小板的聚集性增加而纤维蛋白的溶解性降低，机理有待探讨。
3.2恶性肿瘤患者因其癌症手术、中心静脉导管、无行动能力、化疗、激素治疗等增加了癌症患者VTE的风险;其中癌症手术中手术时间长、麻醉时间长、高龄、疾病晚期又都增加了癌症手术术后患DVT的风险。文献报道恶性肿瘤术后VTE发生率明显高于良性疾病的患者。
3.3术中情况有研究证明术中的麻醉方式即是否全身麻醉对VTE发生有统计学意义，手术方式(经腹、经阴道、腹腔镜)对VTE发生无统计学意义，手术范围中淋巴清扫对VTE的发生有率有意义，手术时间持续1一2小时，有20%的VTE发病率，2一3小时有46.7%的DVT发病率，>3小时有62.5%的VTE发病率。
3.4术后早期床上活动有研究表明，术后DVT多发生于术后24小时内，临床观察术后早期活动可以有效预防DVT的发生，但术后一天因为麻醉、术后疼痛等原因患者很难也很少进行主动活动。

4妇产科术后vTE的诊断
4.1临床表现DVT患者主要临床表现有:下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。但轻者仅感局部沉重，站立行走时加重，而抬高下肢则可缓解。全身症状一般情况下不明显，可出现低热，心动过速和身体乏力等症状。查体可发现下肢肿胀，压痛，排肠肌牵拉阳性以及浅静脉充盈或怒张。PTE患者主要临床表现有:循环衰竭症状神志不清、晕厥、意识丧失等表现;活动后突发的呼吸困难伴不同程度胸闷、气短、心动过速、呼吸急促等;或仅表现为下肢疼痛的DVT症状。
4.2下肢静脉造影对DVT的诊断更客观和准确，被认为是诊断DVT的“金标准”，特别是针对小腿静脉及与周围情况对比时，此方面超声无法替代。但其为有创检查，费用较高，且不方便重复检查而不被普遍应用。

目录
二、文献综述................................ 5
(一)综述...................................5
(二)参考文献................................13
三、正文...................................15
(一)前言....................................14
(二)临床资料...............................15
(三)结果...................................17
(四)讨论...................................21
(五)结论...................................26

结论
1.VTE是妇科恶性肿瘤术后及剖宫产术后最常见并发症之一;女性盆腔解剖特点与妊娠期生理变化是妇产科术后VTE的重要因素。
2.VTE的高危因素有高龄、恶性肿瘤、输血、高血压及糖尿病。
3.妇产科手术后并发静脉血栓栓塞症26例分析腹腔镜手术未增加术后VTE的发生率。
4.彩超和D一二聚体检查是VTE很有效的诊断手段，应作为每个有症状患者的常规检查;常规应用LMWH和IPC能有效预防术后VTE的发生。

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