前 言
一、研究背景
医护合作的研究始于 20 世纪 60 年代的美国，随着传统生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转变，越来越多的学者意识到医护合作的重要性，研究证实，积极的医护合作能有效降低并发症发生率，提高医疗护理措施落实率，保证医疗护理安全，提高护士工作满意度、降低护士离职率[4-6]。我国的医护合作研究起步较晚，文献检索显示探讨医护合作的研究始于 20 世纪 90 年代末期[7-8]。传统的医护关系主要表现为主导-从属型，即医生是主动的,护士是被动从属的,医生开医嘱,护士执行医嘱。随着医学模式和护理工作模式的转变,护士在疾病预防、治疗、护理及康复中的作用日益显著。随着护理学科升级为一级学科及护士队伍素质的不断提升，护士的形象及地位有了崭新的变化，使得医护关系由最初的主导-从属模式逐渐向并列-互补模式转变[8]。国内越来越多的学者开始探索医护合作的方式及效果，研究证实积极的医护合作助于优化医护工作流程，培养医护团队精神，确保医疗护理措施的落实率，保证医疗护理安全，降低不良事件的发生率及患者的病死率，促进医疗护理质量水平，提高患者满意度及减少医患纠纷[9-11]。越来越多的学者已经意识到医护合作的重要性。医护合作受到国外研究者的高度重视并成为医院管理研究的热点，尽管如此，医护合作的研究现状却不容乐观，一些研究表明, 医护合作还有很长的路要走[12,13]。Svensson 等[14]指出, 医护合作的研究需要面临的难题就是缺乏有效的测量工具。国外已发展较为成熟的医护合作量表，如 Jefferson 医护合作态度量表（Jefferson Scale of Attitudes TowardPhysician-Nurse Collaboration，JSAPNC），临床实务合作量表（Collaboration practicescale，CPS），护理决策的医护合作及满意度量表(Collaboration and SatisfactionAbout Care Decisions，CSACD)等，这些量表均测量医护合作的态度、医护合作的满意度或医护合作行为的频次，而不是测量以病人为中心的治疗和护理过程中医护合作的具体行为[15]。在此背景下,2009 年日本学者 Rei Ushiro 教授[16]编制了医护合作量表(NPCS)，用于测量以病人为中心的治疗和护理过程中医护合作行为。该量表体现了在医护合作关系中医生和护士之间是平等互助关系，病人的治疗和护理问题需要医生和护士合作共同解决，体现了护士在医护合作这一过程中的专业自主性。国内学者陈静［17］等及廖春丽［18］等对该量表进行了汉化、修订及信效度检验，证实修订后的中文版 NPCS 量表具有良好的信、效度，适用于在中国医疗背景下对医护合作状况的评价和测量。在我国，医护合作的研究尚处于起步阶段，关于医护合作现状的研究较少，仅在少许城市进行了相关研究，如国内学者刘丽丽等［18］在北京三级综合医院进行了医护合作关系的现状研究，采用便利抽样法仅对三家医院进行了调查，样本量有待进一步扩大，石宏伟等［20］对武汉市大型三级综合医院进行了随机抽样调查，研究工具采用自设问卷进行，其信度、效度没有得到很好的验证。虽然以上调查研究认为中国部分城市部分医院医护合作状况总体良好，医护合作水平处于中等偏上，但仍然有较大改进空间。且由于样本量的局限和研究测评工具的信效度没有保证，对于我国医护合作现状的把握，还待进一步的研究。
........
2质量控制
选取某三级综合医院某科室 34 名医护人员进行预实验，纳入及排除标准同正式调查，记录调查对象文成问卷所需的时间，当场回收问卷，询问调查对象对调查问卷填写的感受，是否能清楚理解每个条目的意义及问卷的目的，对调查对象有疑问或回答困难的条目进行标记。结果显示调查对象的问卷填写用时 5~12 分钟，平均 8 分钟左右，医护人员的文化程度普遍较高，对条目能够完全理解，测得 Cronbach’s α 系数为 0 .949。一般认为 Cronbach’s α 在 0.7 以上，说明问卷的内部一致性较好，保证了问卷的科学性和有效性。由研究者本人担任调查员，能确保使用统一的解释性语言向调查对象说明本次调查的目的、意义及保密性，取消调查对象的顾虑和调查对象的同意后发放问卷，以取得调查对象的积极配合。
..........
第一部分 重庆市三级综合医院医护合作现状及影响因素调查
1 研究目的
了解重庆市三级综合医院医护合作的现状，分析影响重庆市三级综合医院医护合作的相关因素，以推动重庆地区三级综合医院医护一体化的实施，为寻求医护合作的良好途径提供必要的信息支持和理论依据.
2 对象与方法
2.1 研究对象
2.1.1 抽样方法
采取二阶段抽样方法，第一阶段在采用便利抽样法抽取重庆市 6 所三级综合医院；第二阶段在 6 所三级综合医院中采取目的性抽样及整群抽样的方法，目的性选取医护合作要求较高的科室如急诊科、手术室、重症监护室各 1 个病区及普通内外科系统中各抽取 2-3 个病区作为研究对象，对于选中科室符合条件的医生和护士，进行全部调查。
2.1.2 纳入与排除标准
（1）纳入标准：①重庆市三级综合医院在职临床一线医生及护士；②在调查科室从事临床医疗护理工作连续 2 年以上；③知情同意并自愿参与本研究。（2）排除标准：①在调查科室从事临床护理工作不足 2 年者；②不愿意参与本研究；③调查期间不在岗者。
..........
第二部分 重庆市三级综合医院医护合作现状及影响因素质性访谈 ..........47
1 研究目的 ........ 47
2 方法与对象 ...... 47
3 结果 ............ 49
4 讨论 ............ 52
3 结果
3.1 受访者一般资料
受访对象 13 例中，男 4 例，女 9 例，内科 3 例，外科 4 例，急诊 3 例，监护室 3 例，年龄 27~45 岁，平均（34.76±5.70）岁。受访对象具体见资料表 1.36。医护合作是以解决临床工作中病人的治疗和护理问题为核心，以确保患者安全和医疗护理质量，医护人员对医护合作的认可度较高，受访者纷纷表示支持医护合作工作的开展。N1：“医护合作可以增加病人的信任度，更好地为病人服务。”N2：“非常有必要进行医护合作，这样可以更好的制定医疗、护理措施，保障患者安全”。D1：“医护合作，一是相互协调更高效，二是治疗及护理更统一。”D3：“医护之间沟通和交流，是一切工作的基础。”随着当前医疗卫生体制的转变，病人对医疗及护理的要求不断增加，为进一步改善医疗护理服务，提高医疗护理质量，各级医院及各科室已经陆续开始探索并开展医护合作的相关实践活动，并取得了较好的效果，但也存在一些问题。N6：“我们科室开展医护合作有很长时间了，运行得还可以。”N3：“我们科室倡导医护联合查房，共同管理病人，因为还在摸索阶段，有各种各样的问题，但是会向好的方向发展的。”D6：“去年，科室领导正式提出要开展医护合作，我们也在平时工作中与护士保持积极的沟通，但是目前基本上是以护士为主导的，部分医生对此的理解是让护士干医生的事情，给医生打杂的。”D4：“大家都知道医护之间紧密合作，对病人会有积极的作用。就目前科室开展的情况而言，我觉得很难评价其运行效果。医护联合看似解决了一些问题，但总觉得没有落到实处。”
........
结论
本研究通过问卷调查及质性访谈，了解重庆市三级综合医院医护合作的现状，并对其影响因素进行探讨。总体研究结论如下：
1.1 问卷调查显示重庆市三级综合医院医护合作水平处于中等偏上,医生对医护合作的评价高于护士，医护合作尚需进一步提升。质性研究结果提示医护合作现状喜忧参半，医护人员对医护合作认可度较高，医护合作开展面广，但医护合作深度需要进一步加强。
1.2 量性研究显示科室、职业兴趣及医护合作意愿与医生对医护合作的评价得分有关；科室、人事状况、职业兴趣、对职业发展前景的认识及医护合作意愿与护士对医护合作的评价有关；Logistic 回归分析结果显示影响医生医护合作评价的主要因素是科室及医护合作意愿，影响护士医护合作评价的主要因素是职业兴趣及医护合作意愿。质性研究显示医护间缺乏有效沟通、医护人员配备不足、医护人员自身工作能力及责任心不强、医护合作管理制度和工作流程不完善及医护地位差异，传统观念未更新是影响医护合作的主要因素。
1.3 应加强护士职业兴趣的培养，防范护士职业倦怠的产生，提升护士工作积极性和工作满意度。
1.4 应重视医护人员对医护合作所持的态度及医护合作的意愿，加强医护合作重要性的教育和培训工作，进一步提升医护人员医护合作意识。1.5 应重视临床部门医护人员人力资源配置，尤其是重症监护室等医疗任务重，风险大的科室，避免因工作压力大，工作负荷过重而导致医护冲突和医护合作不良。
1.6 领导部门应充分重视医护合作工作，为医护人员创造和谐工作氛围，进行医护合作相关制度建设，多形式、多途径开展医护合作，加强医护人员培训工作，提升医护人员的素质，开展跨专业教育，增进医护专业渗透和相互理解，共同促进医护合作水平，提高医疗护理质量。
..........
参考文献（略）