第一章 绪论
1.1 研究背景
1.1.1 碳青霉烯类抗菌药物
自上世纪 80 年代，西方国家率先通过对硫霉素的半合成结构的修饰，开发出首款应用于临床的碳青霉烯类抗菌药物以来，碳青霉烯类作为治疗重症感染或初始抗菌药物治疗失败的复杂感染的常用药物在临床上得到了广泛的应用[1]。碳青霉烯类是迄今为止抗菌谱最广、抗菌活性强的一类药物，对多种β-内酰胺酶有着高度稳定性，不存在交叉耐药性，对革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌有着强大的抗菌活性，以及低毒性等特点。
现国内上市的碳青霉烯类抗菌药物分别有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。其中厄他培南抗菌谱相比其他药物较窄，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌属等非发酵细菌抗菌作用相对较差以外；其他几类品种的药效学特性相仿。在过去十年，碳青霉烯类被医学界、药学界公认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线。现阶段主要用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；厌氧菌、需氧菌、脆弱拟杆菌混合感染的重症患者；病原菌尚未明确的免疫缺陷患者严重感染的经验性治疗。在预防使用方面除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外，其他碳青霉烯类抗菌药物无预防用药指征，不可作为预防用药。相关报道[2]指出，多重耐药定植菌或携带状态下，不应使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。
碳青霉烯类药物主要是通过肾脏进行排泄，肾功能不全患者及存在肾功能异常的老年人应减量使用。重症患者中有因肾功能衰竭而导致药物清除减少，一部分患者表现为肾脏清除率增高[3]。
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1.2 研究意义
合理用药是按照患者的状况，应用临床药学中的药理学、药动学等理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，有效、安全、经济、适当的防治和治疗疾病的措施。合理用药必须要考虑到是否有用药的必要，再可用可不用的时候就不应用药，如果必须要用，首选疗效最为恰当的的药物。同时还要评估药物的治疗效果和药物不良反应的发生情况。
当前，临床不合理使用碳青霉烯类抗菌药物的因素较多。主要原因是医师对药理学、药效学、药动学知识的缺乏以及药学知识更新不及时，碳青霉烯类抗菌药物的监督、管理体制的完善程度以及临床药师的服务水平是产生不合理使用碳青霉烯类药物的重要原因。医生应根据诊断结果选择最适宜患者的药物，对症用药，避免出现滥用或用药剂量不足或过大等不合理现象。临床药学干预作为现阶段临床常用的模式，利用临床药学专业的理论知识，及时分析医嘱的安全性和实用性，与临床医师沟通，选择最好的用药方案，以减少不合理用药给予患者带来的精神上、身体上、经济上的损失。
因此，调查某院呼吸内科住院患者碳青霉烯类抗菌药物的应用现状，并对用药结果进行实时评价，探讨产生原因，提出改进或优化措施，对促进合理应用碳青霉烯类抗菌药物具有十分重要意义。
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第二章 资料及方法
2.1 基本资料
调取 2019 年 1 月至 2020 年 6 月从呼吸内科出院患者病历 1307 例，从中选出使用碳青霉烯类药物的患者病历 188 例。剔除了患者主动出院、死亡、转科、病历信息不完整、以及无法完成数据收集的病历。共收集到符合研究标准病历144 例。将 2019 年 1 月至 6 月临床药师未进行药学干预使用碳青霉烯类药物的患者病历 76 例作为对照组，2019 年 7 月至 2020 年 6 月临床药师进行药学干预使用碳青霉类抗菌药物的患者 68 例的数据为干预组。采用回顾性研究方法结合前瞻性研究方法进行病历分析，临床药师干预碳青霉烯类抗菌药物的使用情况。
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2.2 研究方法
对该院呼吸内科疗区碳青霉烯类药物使用情况进行专项点评及研究，调查该院在应用碳青霉烯类药物治疗现状及使用的规范性，是否符合我国临床合理使用碳青霉烯类药物的范围，分析其使用情况与《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《碳青霉烯类抗菌药物临床用用评价细则》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识（国卫办医函【2018】822 号）》中的差距所在，对不规范使用进行干预并提出优化措施，促进该科室更好的合理用药。围绕此研究命题，抽取了 2019 年 1 月至 2020 年 6 月期间呼吸内科出院病历作为研究对象，对患者在院期间碳青霉烯类药物的应用情况进行统计分析。研究临床药师在临床合理应用碳青霉烯类抗菌药物中的作用。
了解呼吸内科各种疾病使用碳青霉烯类抗菌药物的应用现状。通过病例样本调查，了解抗菌药物在肺部感染、AECOPD、支气管扩张伴感染等疾病中的应用现状。从药物的选择、用药指征、用法用量、疗程、联合用药、药物更换等全方面进行研究，发现其用药趋势与特点，并进行用药干预。分析该科室碳青霉烯类药物应用的合理与不合理性。以相关指南、专家共识以及药品说明书为标准，对临床中存在的问题进行认真剖析，及时提出存在的问题与不足，并进行沟通及整改。分析产生原因，提出干预或改进措施并加以管理。提高和深化临床药学在医院抗感染药物的使用中保持监督管理，加强同医生及护士的沟通与交流，融入医疗团队，参与临床患者用药方案的制定，实施个体化给药，构建碳青霉烯类药物科学化管理，提高应用合理性。
对 2019 年 1 月至 6 月的临床药师未进行干预的病历作好点评及分析，找出应用碳青霉烯类中产生的问题并汇总，纳入 PDCA 循环研究中，应用其研究方法对 2019 年 7 月至 2020 年 6 月住院的患者治疗进行药学干预。对比实施 PDCA循环法后的的各种数据。研究内容包括：患者病历号、性别、年龄、诊断、使用碳青霉烯类药物通用名、药品使用金额、用药起止时间、住院总日期，病原学检查结果、用药指征、联合用药情况、用法用量、合理性评估等。
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第三章 结果与分析………………………(18)
3.1 结果………………………(18)
3.2 用药不合理结果分析 …………(22)
3.3 原因分析……………………………(23)
3.4 案例分析……………………………(24)
第四章 临床药师干预与改进措施……………… …… (30 )
4.1 干预及管理 临床碳青霉 烯类药 物的应 用……………… …… (30 )
4.2 改进措施………………………(30)
4.3 案例分析…………………………(32)
第五章 讨论 …………………………… (35)
第五章 讨论
本论文以呼吸内科患者病例为第一手研究资料，以碳青霉烯类药物的应用现状为研究内容，并以相关文献作为参考，评价了碳青霉烯类抗菌药物在临床实用过程中的合理性与不合理性。通过探讨发现产生问题的根源，展现了临床药师的工作的重要性。研究中发现，延吉市某医院呼吸内科碳青霉烯类抗菌药物使用情况依旧存在部分问题，如经验选择抗菌药物级别过高、用药时程偏长、使用碳青霉烯类未进行微生物送检以及研究本身数据具有局限性，研究样本不足，深入性不够等问题。对进行研究的病历进行数据整理分析时，存在样本代表性不足的问题。此外由于 HIS 系统中病历数据记录并不完整，也造成了一些具体问题无法深入探讨等情况。该院呼吸内科在治疗中使用碳青霉烯类抗菌药物使用现状与抗菌药物合理使用标准尚存在部分差距，需进一步加强和管理，并提高临床药师的作用。
在临床使用碳青霉烯类抗菌药物应强化用药安全性干预；但由于其种类较多，除专业临床药师外，他人对药物的具体适应症以及禁忌症难以全面了解，因此需加强药师对碳青霉烯类抗菌药物的干预，根据患者实际情况对药物进行合理化调整，对特殊人群的使用剂量应更为谨慎，预防各类不良事件的发生。临床药师参与和管理临床药物治疗使用过程一般分为用药前、用药期间和用药后期 3 个阶段，临床药师应在这 3 个阶段，做好干预及管理工作。
1.患者用药前 详细了解患者病情和诊断；参与患者的药物治疗方案制定过程，审核医生医嘱的合理性与适宜性，对药物治疗及药品选择提出意见或建议，协助医生选择最适宜的药品；并向主治医生及护士提供与药物治疗相关的信息和咨询服务
2.患者用药期间 观察分析用药后效果，查看治疗效果、观察不良反应、收集患者意见与要求；给予患者实施药历书写、药学监护等服务；根据药物治疗情况，与医生探讨用药品种、剂量、用法用量等，提出合理用药、安全用药的相关知识咨询。药师在临床工作中应积极观察患者情况，应在不良反应发生的第一时间与医生讨论解决方法。
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第六章 结论
呼吸内科使用碳青霉烯类抗菌药物进行疾病治疗中的合理性，取决于多方面因素，如患者疾病方面的原因，医生专业精通程度，临床药师干预不足等。
据世界卫生组织调查，全世界约有 30%的患者是死于不合理用药，而不是所患疾病。在国内，不合理用药患者占总患者数的 12%~32%[40]。现代医学己经步入到崭新的阶段，临床药学在疾病的预防、治疗、保健、康复一体化的工作中起到举足轻重的地位，临床药师在促进规范用药、合理用药、提高医疗质量方面的地位是日益显著的。但现阶段很多医院药学人员还是以调剂工作为主，及医院对药学的不重视，使药师整体水平较低。我国临床药学的起步稍晚，与其他发达国家相比发展也较缓慢，这与临床医学的快速发展形成了鲜明的对比。
以药品供应、药品调剂为主的传统医院药学工作模式正在逐步向提供全方位、高质量的药学技术服务转变，临床药师在临床治疗实践中的作用逐步得到肯定及证实。临床医疗越来越需要临床药师参与到治疗团队中。在我国药学工作者的不断探索和实践下，已经初步形成了具有中国特色的临床药学工作模式，临床药师应承担安全用药的责任，融入临床医疗团队中，自我提高的同时，对碳青霉烯类抗菌药物应用过程中存在的问题，开展病例讨论、专家会诊及相关专题讲座，与医护人员共同促进药物的合理使用，以减少细菌耐药性上升的风险。通过完善信息管理、加强抗菌药物监督管理、深化临床药学工作，深度参与药学查房与临床会诊工作，参与用药方案的指定并与医护人员精诚合作，使临床药师融入医疗团队，用临床药学知识促进碳青霉烯抗菌药物的合理使用中与医师与护士一道共同为合理用药保驾护航。
参考文献（略）