引言
中成药历史悠久，在防病治病、保障人民群众的健康方面发挥了十分重要的作用。中西药合用有时能发挥协同作用，使疗效增加，不良反应降低，但有时也可能使疗效降低，甚至增加毒副作用。在神经内科相关疾病的治疗中，中成药被广泛使用，为此，有必要从中成药的使用率、药物经济学、合理性以及患者用药监护四个方面对其进行了用药分析。此外，还初步探讨了治疗糖尿病的常用中药玉泉丸与西药二甲双肌的相互作用的机制。
第一章概述
中成药与西药联合使用在我国十分常见，尤其在治疗老年慢性疾病方面，如高血压、冠心病、糖尿病等。文本挖掘技术分析高血压、冠心病和糖尿病的中成药与西药用药规律表明，卡托普利或硝苯地平与珍菊降压片联用是治疗高血压最常用的中西药组合，卡托普利与复方丹参片或山绿茶降压片合用，硝苯地平与祀菊地黄丸或丹参注射液合用也很常见[f2l0硝酸甘油与丹参注射液联用是治疗冠心病最常用的中西药组合，硝酸甘油与庸香保心丸、复方丹参片分别合用及丹参注射液与阿魏酸钠、阿司匹林分别合用也是很常见的中西药组合[[3]。二甲双肌、格列齐特分别与玉泉丸、六味地黄丸联合使用是治疗2型糖尿病最常见的口服中西药组合。
临床医生希望通过中西药联合使用使患者得到更好的治疗效果，此外许多患者认为中药治本，副作用小，对中成药的信赖度高，在使用西药的同时也会自行加用一些中成药。中药成分较为复杂，一种药中含有多种有效成分，如生物碱、黄酮类、贰类、蹂质及微量元素等。中成药由多种中药组成，因此，其化学成分就更为复杂，在与西药合用时，可能在药剂学、药动学或者药效学中某一方面或者某几个方面发生相互作用，这些相互作用可能使药效增加或减弱，也可能使药物的毒副反应增加或减弱。
西药的体内过程易受代谢酶和/或转运体等的影响。己有动物实验研究表明一些中成药也可影响体内代谢酶或者转运体的表达，如复方丹参滴丸对大鼠CYP1A2, CYP2B6活性有明显抑制作用，对CYP2D2却有诱导作用。六味地黄丸对大鼠肝CYP 1 A2活性具有一定抑制作用，对肠道P糖蛋白(P-glycoproteinP-gp)活性具有较弱的诱导作用。加味四妙散能通过下调小鼠肾脏转运蛋白尿酸转运体1 C orate anion exchanger URAT 1)水平，以及升高肾脏有机阴离子转运蛋白（ organic anion transporter 1 OAT 1)水平来增加尿酸排泄，降低血尿酸水平[f}l。玉泉丸能下调肾脏大鼠rOct2的表达从而影响立甲双肌的肾排泄。因此，中成药影响西药的体内过程可能与其影响代谢酶或转运体的表达及活性有关，但目前对中成药与西药相互作用机理的研究文献尚不多见，仅有一些中西药合用后疗效或不良反应的报道。
1.1中成药与西药合用后药效增加和(或)不良反应降低
一些中成药与西药合用于治疗某些疾病，可以对患者产生更好的治疗效果，如:
60例急性冠脉综合征患者(阿司匹林组30例，阿司匹林加复方丹参滴丸组30例)的临床观察表明，复方丹参滴丸与阿司匹林联合用于冠心病的治疗可以使抗血小板聚集作用加强，治疗1个月后联合用药组与单独使用阿司匹林组血小板最大聚集率(maximum platelet aggregation rate PAGM)分别为42.765.01 %,49.61士5.81%，一栓素B2 Cthromboxane B2, TXB2)分别为64.13 12.42 pgmLl,75.3716.89 pgmL，联合用药组PAGM与TXB2明显低于单用阿司匹林组(P<0.05和P<0.01)，且治疗期间无不良事件发生。这可能与复方丹参滴丸主要成分丹参素、丹酚酸B、三七皂昔R1等具有活血化疲、抗血小板聚集、抗自由基和稳定血管内皮等作用，与阿司匹林具有协同抗血小板聚集作用有关
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1. 2中成药与西药合用后药效降低和(或)不良反应增加
由于中成药的成分极其复杂，且中成药仍有许多未知成分，与西药合用时可能存在配伍禁忌，如含钙较多的中成药与四环素合用时会产生络合物，影响四环素的疗效。蕾香正气水与苯妥英钠合用，可使苯妥英钠的临床疗效降低，这可能与蕾香正气水中含酒精对代谢酶存在诱导作用有关，苯妥英钠为CYP2C9底物，而乙醇对CYP2C9有诱导作用，可使苯妥英钠血药浓度降低。定喘丸与氨茶碱合用能减弱平喘作用，定喘丸中含有麻黄，家兔药动学结果显示，麻黄能使氨茶碱的血药浓度降低、清除率增加、半衰期缩短，但其机制尚不明确。
中成药与西药合用甚至有可能增加毒副作用，如:元胡止痛片中元胡含生物碱成分，与氨基糖普类抗生素合用会增加氨基糖普类的耳毒性。安宫牛黄丸含有汞成分，硫酸亚铁有还原性，合用后可产生有毒性的汞盐化合物，产生中毒风险。察香保心丸含有蟾酥，其成分之一蟾酥毒可水解为蟾酥配基，属固醇类化合物，基本结构与强心试相似，故具有与洋地黄相似的强心作用，与地高辛合用后产生协同作用，可致心律失常。六味地黄丸中山茱英含有机酸，与利福平片同服能增加利福平在肾脏的蓄积，从而加重利福平对肾脏的损害。包含复方丹参注射液、黄蔑注射液、鱼腥草注射液等19种中药注射剂的176例不良反应原因分析表明，中药注射剂与西药配伍使用发生不良反应的几率为中药注射剂单独使用时的13倍，大大增加了不良反应的发生率，甚至可能造成严重后果，如过敏性休克、死亡。
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第二章 某院神经内科部分..................... 18-46
2.1 某院神经内科中成....................18-20
2.2 某院神经内科中成药的........................ 20-23
2.3 某院神经内科部分中成.................. 23-26
2.4 临床药师在中成药使用过......................26-46
2.4.1 一例脑梗塞患者的用...................... 26-31
2.4.2 一例阿尔茨海默病患者的......................... 31-35
2.4.3 一例脊髓亚急性联合变....................... 35-39
2.4.4 一例重症肌无力患者的用药................40
第三章玉泉丸对大鼠盐酸二甲双肌肾排泄的影响
3. 1研究背景
盐酸二甲双肌属于双肌类降糖药，是饮食和运动不能控制的2型糖尿病患者的首选处方药物。中成药玉泉丸由葛根，天花粉，地黄等中药材制备而成，主治消渴、肺胃肾亏损、热病后期症状等。现代研究表明，玉泉丸有保肾的作用。因此，为提高疗效，降低肾脏毒性，在临床上有玉泉丸与二甲双肌联合用药治疗2型糖尿病的方案。课题组在前期研究中发现，合用玉泉丸对盐酸二甲双肌的药效学，药动学，肠吸收存在一定的影响，但玉泉丸与二甲双肌合用后是否会影响其肾排泄尚未见报导。二甲双肌的肾排泄主要由分布于肾近端小管的SLC22家族的有机阳离子转运蛋白2 ( Organic Caton Transporter 2, OCT2介导，若OCT2的表达发生变化将对二甲双肌的肾排泄产生影响。因此，本实验考察了玉泉丸对二甲双肌肾排泄的影响，并初步探讨了玉泉丸影响二甲双肌肾排泄变化与rOct2的肾脏表达有关。
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3. 2仪器与材料
3.2.1仪器
岛津LC-20Az，二元梯度泵;SPD-M20A二极管阵列检测器;DGU-20A在线脱气系统;SIL-20A自动进样系统;CTO-20A柱温箱:LC solution色谱工作站(岛津，日本);SHZ-III型循环水真空泵(上海亚荣生化仪器厂);高速离心机(深圳国华仪器厂);XW 80A旋涡混合器(上海医科大学仪器厂);电子天平(北京赛多利斯，LT 2245 ) ; DYCZ-24DN型电泳仪(北京市六一仪器厂);DYCZ-40D型转膜仪(北京六一仪器厂);DW 86L486超低温保存箱(青岛海尔特种电器有限公司);3K15低温离心机(SIGMA).
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结论
在神经内科，中成药使用率高达92.6%，使用品种多，用药频度最高的为改善循环类药物，其中疏血通注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、血栓通冻干粉用药金额与用药频度的同步性较好，费用较合理，丹参多酚酸盐冻干粉存在用药过度的问题。根据其说明书中适应症及用法用量判断其使用的合理性，结果显示:疏血通注射液、血栓通冻干粉的使用合理，醒脑静注射液、丹红注射液、舒血宁注射液、脑心通胶囊的使用存在部分不合理，不合理率分别为30%, 24%, 22%,8%，不合理主要体现在超适应症用药方面，而丹参多酚酸盐冻干粉主要因超适应症及部分疗程不足其使用均不合理。神经内科中西药合用普遍，患者用药过程中需加以关注并开展用药监护，保障患者的用药安全。
玉泉丸降低大鼠二甲双肌肾排泄，其机制可能与玉泉丸抑制rOct2在大鼠肾脏的表达有关。
参考文献（略）