1 绪论
1.1 研究背景
中国作为世界人口大国，在人口老龄化的条件下，导致医疗服务需求也逐年增加，患者数量多、卫生人力资源不足、床护比低等问题日益显现。为解决这一问题，并推动健康中国建设，近年来，结合实际发展需求，相关部门相继出台医疗改革政策，由此可以看出，伴随着医改政策的深入和落实，医疗卫生条件将得到有效改善，与之配套的医疗基础建设不断改进。在未来一段时期内，医院基础建设将会有很大发展空间，从而为患者就医提供良好的诊疗环境。
本文所选案例医院承担着瓦房店市铁路职工及周边居民的医疗、防保、急救任务，建院至今，对当地铁路职工及百姓身心健康做出了极大贡献。但由于该医院建筑建设年限较早，随着医疗市场的快速发展及人民群众对医疗需求的日益提高，造成医院现有功能、医疗流程、医疗设施及诊疗环境等已无法满足现阶段患者就医需求。医院规模小、设施陈旧、患者就诊严重受限，同临近的瓦房店市 A 医院和瓦房店市 B 医院相比，医疗环境落后，缺乏竞争力，难以满足社会多层次的就医需求，医疗建筑功能上的不合理性相当明显。
因医疗工程项目比较特殊，在项目实施过程中，受不确定因素的影响较大，从而会造成项目规模、功能、需求随之改变，与所设计的方案相比，出现较大出入。基于医疗建设项目的特殊性，使得与其他公建项目相比，现阶段的医院建设更加注重人性化思考，
建立在对就医环境、人文环境、方便患者就医等方面[1]，而现有的医院项目大都是院方基础建设办公室负责项目的建设，其项目管理团队缺乏专业基础知识及相关经验，无法真正发挥同设计、施工等参与方有效沟通的纽带，从而导致在项目实施阶段，需要根据工程进展不断进行方案优化和调整，经常出现大量拆、改、返工、进度拖后等问题，造成资源的浪费及成本的增加。那么，在项目实施阶段，当类似上述变更出现时，如何有效应对，并满足业主需求的情况下，尽可能降低损失，同时处理好设计、施工、成本、进度等各方面衔接，是工程项目变更管理中应当重视的问题。因此，对目前变更管理方式进行优化，将有效推动医疗装修工程项目的顺利进行。
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1.2 研究目的及意义
目前，很多项目都存在“低价中标、高价结算”的情况，而医疗项目又作为特殊公建项目，有诸如防护工程、手术室工程、屏蔽工程等专业性较强的项目，且医院项目具有多变性及复杂性的特征，可借鉴的项目少，变更数量普遍比同类公建项目变更数量要多得多，其主要原因是因为招投标阶段设计深度不够、管理能力有限、相关制度及流程不合理、成本意识淡薄等有关，从而引发变更，对工程项目目标产生负面效应。因此，有效的变更管理显得尤为重要。
有效的变更管理有助于成本的控制。控制成本以合理性为前提，来降低工程所需的直接费用和间接费用，在满足要求的情况下增加利润。工程项目建设的各阶段、各参与者都应当积极参与工程项目的变更管理[2]，重点关注变更可能对成本造成的影响，分析成本的超支情况。加强对影响工程项目变更因素的识别，督促各参建方做好对变更的管理，从提高成本管理意识的角度，来减少变更管理不善带来的损失，从而有效减少变更对成本造成的影响。
有效的变更管理可推动工程进度的顺利进行，确保项目在计划的时间内圆满完成。有很大一部分变更，都需要产生拆、改现象，从而导致工程进度拖后。同时，由于某些专业性的要求，如医院项目涉及到净化、防护、屏蔽等特殊工程项目，招投标阶段的设计深度不能有效指导施工，在施工阶段，为了赶工期，边设计边施工，甚至施工赶在设计之前，发现问题后再进行整改,不仅浪费资源，而且也对工程进度产生了一定影响[3]。可见，有效的变更管理不容忽视。
有效的变更管理能够更好的保证工程质量。质量是项目建设的核心，是决定工程建设成败的关键[4]。工程项目的设计作为一个完整的系统，对此做出的任何改动，都将对整个系统产生影响，最终表现在工程质量上。如在项目实施阶段，为了满足使用功能及美观的要求，经常出现安装工程设备、管线移位现象，导致原预留的洞口无法使用，需重新开凿洞口，这将会导致原结构的破坏，从而带来安全隐患。
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2 案例正文
2.1 TL 建筑设计装饰工程有限公司简介
2.1.1 企业情况概述
TL 建筑设计装饰工程有限公司是一家事业单位经过改制而成的有限责任公司，创立于 1984 年，具备装饰设计甲级资质和施工壹级资质，注册资金 1000 万元。经过多年发展，公司的组织机构也不断完善，并拥有各级各类高中级专业技术人员 68 人，其中 50%以上的专业技术人员拥有中高级职称。同时，拥有一二级建造师若干人且经验丰富，具备承担大中型项目施工能力。
公司成立以来，所承建的装饰装修工程施工质量优良，先后获得省、市级装饰奖及鲁班奖若干。经过多年不断发展壮大，职能部门不断完善，组织管理模式不断改进，圆满完成了多项工程项目的设计与施工任务，得到了合作单位的一致好评。公司先后承建了面积达 20000m2 以上的 A 大学所属新建门诊楼的装饰装修及安装工程、大庆康复医院改扩建工程、A 大学所属原门诊楼布局调整改造工程等多项医疗装修工程项目，具有丰富的医院项目实践经验。除此之外，还承建了大连市图书馆、大连市民健身中心室内装修工程等大中型公建装修项目，其中大连市民健身中心装修工程被评为中国建筑装饰设计最高奖、中国建筑装饰施工最高奖，此项工程代表了我国现阶段装饰工程最高水平，是行业内的精品与典范工程。
随着企业的发展，同时为适应竞争日益激烈的市场环境，企业也朝着标准化、现代化、精细化的管理目标不断提升自己，为企业的发展和扩大奠定了良好的基础。
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2.2 TL 医疗建筑装修工程项目
2.2.1 TL 医疗建筑装修工程项目的特点
总的来说，医疗建筑装修工程项目的特点，主要有：
（1） 功能复杂、专业性强
本医疗建筑装修工程项目包括大厅、病房、手术室、机关办公室、CT 室、X 光室和教室等工程，不同的功能用房，都有各自的专业特点。因此，作为设计单位或者其他提供咨询的单位，都应当熟悉拟建项目的功能特点、了解医院医疗流程，才能为医院基础建设提供专业的服务。
（2） 业主需求变化大，追加工作内容多
在医疗项目实施过程中，业主方需求也随着项目进展不断发生变化，例如房间功能改变、布局改变、出现新需求等状况。同时，随着项目的实施，经常发现若按原思路完成项目，将会出现运营后的某些不利情况，从而追加工作内容。
（3） 安装系统多、要求高
本工程除其他公共建筑所有的安装工程外，还包括医疗呼叫系统、医疗气体、污水处理等专项设计内容，同时，由于 CT 间、手术间配有相应的医疗设备，且因医疗项目对设施设备的安全性也要求更高，所以，在前期设计中必须充分考虑所需设备选型、技术参数等因素对工程项目的影响。
（4） 存在二次深化设计，前期费用估算不准
由于医疗项目涉及 CT 室、X 光、手术室等专业性强的项目，在项目实施阶段，需要由专业医疗项目分包商进行二次深化设计，该分包商需根据具体设备选型、装修档次，确定防护等级标准和面层材料。而在前期，此部分设计深度不足、设备选型不够明确等原因，导致费用估算不准。
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3.1 相关理论介绍 ............................ 16
3.1.1 工程变更的概念及相关理论概述 .......................... 16
3.1.2 工程变更的分类 .......................... 17
4 变更管理改善的对策与建议 ............................. 32
4.1 改善设计思路 ............................ 32
4.1.1 改善设计的基本原则 ........................ 32
4.1.2 改善设计的过程 ....................... 32
4 变更管理改善的对策与建议
4.1 改善设计思路
4.1.1 改善设计的基本原则
在项目管理中，变更管理的改善要结合项目的特点，以利于目标实现的角度出发，综合考虑其有效性。本文根据变更管理的相关理论及变更管理问题的原因分析，遵循以下改善设计的基本原则：
（1） 实用性的原则
为了使变更管理组织模式、相关流程及管理制度，在工程实践中能够真正发挥作用，变更管理要以一套完善的流程、制度、权责划分为基础，并以利于有效执行为目的，从而完善相关流程、制度、权利和责任等。
（2） 高效性的原则
任何一个组织模式的设置，都应当以企业现状、项目特点为基础，综合考虑其人员储备、知识、经验及综合能力等，在合理期限内，以实现工程项目目标实现为导向，增强各人员的主观意识，化被动为主动，避免重复作业，从而使组织的执行更加高效。
（3） 多方参与的原则
医疗工程项目的建设要力求多方积极参与，不仅要广泛听取业主总体建设意图，还要尽力争取各科室、设计及咨询服务第三方、专家、社会相关部门的参与等。通过多方参与，使项目从概念设计到最终实施方案，通过不同专业背景人员之间的沟通交流，取长补短，集思广益，有效避免中途变更。
（4） 目标一致原则
根据工程项目的目标，结合项目特点，加强项目管理，从有利于实现项目目标出发，明确各管理人员的职责，奖惩分明，互相监督，从而实现项目三大目标（成本、进度、质量），使项目利益最大化。
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结论
工程项目的实施，都或多或少带有变更的发生。本文以 TL 医疗建筑装修工程项目变更管理改善为研究方向，引入实际工程案例，分析医疗建筑装修工程项目变更管理中存在的问题，然后结合变更的相关理论及问卷调查的方法，对变更管理中存在的问题进行描述，识别影响工程项目变更管理的关键因素，并给出相应的对策与建议。
本文在引入典型案例的同时，给出本医疗建筑装修工程项目的特点，分析该项目中工程变更管理方面存在的问题，找出原因，并通过问卷调查的方法，深入调研，与医院建设项目相关的直接参与者、管理者、使用者为主要调查对象，从而识别出关键因素，并对这些关键因素的成因深入剖析。通过理论联系实际，找出了影响医疗项目变更的主要因素，即前期不够重视设计、组织管理模式不科学、变更流程不合理、变更管理制度不规范、成本管理意识低。对此，提出医疗装修工程项目变更管理改善的对策与建议及变更管理改善的保障措施，从而提升变更管理的质量。
主要研究成果如下：
（1） 以设计阶段为重点的设计管理。通过前期以设计阶段为重点的设计管理，才取加强审图、优化设计及人员结构优化两大方面，减少设计漏洞、提升设计质量、降低设计修改的频率，使设计方案更加合理、先进、可行，从而加强变更管理。
（2） 项目组织管理规范化。由于医疗建筑装修工程项目的特点，医疗装修项目中涉及的专业工程多，从而造成所涉及的分包单位也多，由此带来了组织协调差，管理混乱等问题。针对这一问题，需加强项目组织管理，即制定科学合理的组织规划、委派合适的项目经理及组建有效的项目团队，使各分包单位、各专业建立起有效沟通的桥梁，提升变更管理的水平。
（3） 项目变更管理流程化。工程变更流程不合理，会造成不下发工程业务联系单，口头下达任务或后期补发变更签的情况，其真实性值得怀疑。严格落实并优化变更流程，将有效扭转相关资料缺失的问题，对变更管理及工程结算都产生积极影响
参考文献（略）