第一部分 沾染HBV 床单位的消毒效果研究
前言
卫生部令第 48 号将医院感染定义为住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间和在医院内获得出院后发生的感染[5]。医院感染发生后，患者病死率增加、医务人员工作量加大，社会及国家的经济支出增多。据报道[6]，医院感染造成的额外病死率为 4~33%，美国医院感染发生率超过 200 万例/年，使医疗支出超过 40亿美元和 8 万病例死亡。我国研究发现，医院中 43.2%的死亡患者与医院感染有关，引起直接死亡患者数量占到 7.00%[7]。床单位是医院病床的总称，是病室中的主要设备，包括床垫、床单、被套、枕套、枕芯及棉被等棉织品。床单位作为保证住院患者舒适的物品，有使用时间长、更换频率慢、容易受污染等特点，有调查研究[8]显示，百分之百的床单位表面均有明显污迹，研究人员采用物体表面采样法[9]从床单位中分离出大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、乙肝表面抗原等多种病原体。在临床工作中，医务人员需要尽量减少床单位的污染，同时加强床单位的消毒灭菌，才能降低医院感染发生率。
1.研究背景
乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus ，缩写 HBV）感染在全球广泛流行，中国是HBV 感染区域中的高流行区，据世界卫生组织[10]报道，全世界约有 20 亿人曾感染 HBV，而我国 HBV 感染者数量达到了 1.2 亿。乙型肝炎病毒属于嗜肝 DNA 病毒科，是病毒性肝炎的主要病原体之一，有半数以上的 HBV 感染者会发展成为慢性乙型肝炎，肝硬化，甚至肝癌[11]。有报道显示慢性乙型病毒性肝炎给我国直接经济造成的损失高达 5000 亿人民币/年[4]。由于人们对 HBV 患者的偏见和社会对HBV 患者的某些不公平待遇，HBV 患者心理很容易产生挫败感，长期压抑的心理问题对 HBV 患者的康复更是不利，HBV 感染已经成为了危害公众身心健康的重大公共卫生问题[12]。HBV 对外界环境抵抗力极强，对一般消毒剂及消毒方法均不敏感[13]。有关病原学研究显示，HBV 在零下 20℃能存活 15 年，在超过 37℃时可活 7 天，常温下可存活 6 个月并且仍然具有感染性，有报道证实含有 HBV 的血液在干燥后 1 周仍具有传染性[14]。HBV 主要的传播途径是携带 HBV 患者的血液及体液，而 HBV 携带者住院期间极易将血液或体液沾染到床垫枕芯上，如果床单位终末消毒不彻底，则携带 HBV 的床单位将成为医院感染中的传染源。
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2.研究现状
患者住院期间的大多数活动都是在病床上进行的，而床单位上的各项棉织品就成为了患者必不可少的医用物品。患者住院时身体较虚弱以及治疗过程中需要接受各项诊治操作，患者的血液、体液、排泄物等携带病原体的液体难免污染到床单位上。枕套、被套、床单、枕芯、床垫是污染发生的高发部位[15]，枕套、被套、床单等物品轻便，污染后容易被患者及家属发现，工作人员能够及时进行更换清洗消毒，而枕芯、床垫等物品体积较大，污染后不易被察觉。根据目前医疗条件，医疗机构中只能够及时更换污染的床单、被套以及枕套，无法做到“一人一物”的更换床垫及枕芯。根据医院病房卧具微生物污染调查结果显示[8]，病房中所有的床垫、枕头和棉被表面都有体液、血液和粪便污染的痕迹，致病菌与条件致病菌检出率为 73.3%，细菌数高达 3.86x107~3x1010cfu/g，而且种类繁多，包括酿脓链球菌、金黄色葡萄球菌等[9]，其中大肠埃希菌检出率为 42%，金黄色葡萄球菌检出率为 30.4%。在感染科等 HBV 患者集聚的科室，其床单位棉织品反复被 HBV 患者的血液及体液污染。HBV 污染的床单被套能够在清洗后进行高温灭菌，而床垫及枕芯受HBV 污染后因终末消毒方法局限常常消毒不彻底。常规的消毒方法，如煮沸、高压蒸汽、化学消毒剂等对 HBV 污染的床垫枕芯消毒效果较好，但是临床操作有较多限制，实用性较低，医院以前使用传统的甲醛熏蒸法对 HBV 污染床单位进行消毒，由于甲醛在消毒过程会产生大量刺激性气味，已经被逐渐摒弃[16]。卫生部[17]于 2002 年推荐医疗机构使用床单位臭氧消毒器对床单位进行消毒，床单位臭氧消毒器是利用臭氧发生器生成臭氧，通过化学、物理和生物等方面的综合作用，达到杀菌目的[18]。床单位臭氧消毒器临床应用比化学熏蒸、压力蒸汽灭菌等床单位消毒方法方便易行，消毒效果较紫外线杀菌谱广，消毒完毕后臭氧解离为氧气，无任何毒害物质残留。近年来，床单位臭氧消毒器经济、便捷等优势，已经成为了床单位终末消毒的一种必要手段[19]。本科室为了控制 HBV 污染床单位的局势，灭活床单位上污染的 HBV，拟采用床单位臭氧消毒器进行终末消毒，可是经查阅文献，发现绝大多数报道均是臭氧杀灭细菌的研究结果，没有研究证实床单位臭氧消毒器对 HBV 的消毒效果，缺乏临床实施的凭证，因此课题组决定开展床单位臭氧消毒器消毒 HBV 污染床单位的临床效果检验。
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3.研究目的及意义
根据 2012 年版《医疗机构消毒技术规范》[20]，床单位是与患者间接接触的器材，属于低度危险性物品，应定期清洗与消毒；而且在患者出院时，医疗机构应该对床单位进行终末消毒。HBV 感染性极强，当含有百万分之一毫升的 HBsAg携带者的血液进入健康人体即可引起感染[21,22]，因此，HBV 患者使用的床单位必须经过彻底消毒灭菌后才能继续使用。化学熏蒸及高压灭菌等消毒方法对床单位消毒有一定的操作限制，紫外线穿透能力弱，不适宜床垫等较厚的床单位消毒。床单位臭氧消毒器作为一种高效经济的床单位终末消毒方法，能够有效杀灭床单位上的病原体。本研究为了确定床单位臭氧消毒器对 HBV 污染床单位的消毒效果，采用 HBV 载体模拟床单位受污染的情境，通过比较床单位臭氧消毒器、传统甲醛熏蒸以及常温放置三种方法对HBV 载体的消毒效果，评价床单位臭氧消毒器是否为临床床单位污染 HBV 后终末消毒的可靠方法。
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1 材料与方法
1.1 实验方法
选取 2015 年 1 月至 6 月间我院感染科确诊的乙型肝炎患者，入选标准：①经乙肝免疫学检查确定为乙肝表面抗原阳性，乙肝表面抗体为阴性；②HBV-DNA 大于 106copies/ml；③发病前未进行相关抗病毒治疗；④未合并 HCV、HIV 等其他传染性疾病。于患者入院当日抽取静脉血标本，3000r/min 离心 15min 后留取上层清液即为 HBV 血清，放入超低温冰箱保存。采用灭菌脱脂的 1.5cm×1.5cm 布片作为 HBV 的载体，并将布片分为三组，臭氧消毒组，阳性对照组和甲醛消毒组。在每张灭菌布片上滴加 20μl HBV 血清，制成 HBV 布片载体，经 37℃ 2h 温箱烘干后，置入 4℃冰箱备用。为了观察不同消毒时间对 HBV 的作用，分别将消毒时间设定为 1 小时，2 小时，4 小时，8 小时，12 小时，组别名称根据消毒时间命名为 1h，2h，4h，8h，12h。将 HBV 载体分别放置在床垫的右上、右下、左上、左下以及中间上、中间下 6 个方位，模拟床单位受 HBV 污染的情境。根据分组的不同，密闭环境后分别给予臭氧消毒和甲醛熏蒸消毒（40%甲醛，经消毒机加热后泵入熏蒸箱内）及放置处理（放置相同的时间，不做任何处理），消毒或静置 1h 后回收载体布片待测。同法分别进行 2h，4h，8h 和 12h 组实验。
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1.2 统计学分析
采用 SPSS 21.0 统计学软件包进行分析。统计学方法采用重复测量方差分析，p <0.05 为差异有统计学意义。KZ-X-DL1 全电脑控制床单位臭氧消毒器五个消毒时间点消毒袋中的臭氧浓度平均为 1181.30mg/m3、1196.50 mg/m3、1184.91 mg/m3、1191.57 mg/m3、1189.19mg/m3（表 1）。消毒过程中，在床垫外 1m 直径范围内监测环境中的臭氧浓度，测得泄露最高值达 0.14ppm，低于 2012 版《环境空气质量标准》规定的环境空气臭氧浓度限值 0.2mg/m3。在臭氧消毒完毕将床垫静置 30min 后消毒罩内臭氧浓度下降至 0. 2 ppm 以下。甲醛消毒后物品上的甲醛残留均值大于国家规定的4.5μg/cm2，消毒时周围环境甲醛浓度＜0.5mg/m3。
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第二部分 新型防污染床单位的设计.......... 21
1前言........ 21
1 新型防污染床单位的意义 ........ 22
2 新型防污染床单位设计主要内容.... 23
3 新型防污染床单位设计成果 .... 24
4 新型防污染床单位的应用优势........ 25
第二部分 新型防污染床单位的设计
前言
床垫及枕芯等床单位污染是医院管理中一项容易忽视的问题，由于患者住院日减少、病床周转率加快，导致床单位被频繁使用，有些医务人员客观地存在临床工作繁忙，来不及对床单位进行终末消毒，新床单能够隔绝床垫上的污染等思想，只是在患者出院时对床单、被套、枕套等物品进行更换，而对床单位的床垫、枕芯、棉被的污染常常不进行处置，使床垫及枕芯成为医院感染的潜在传染源[35]。尤其是在传染科、血液透析病房、重症监护病房等科室，患者病情严重，床单位污染严峻，床垫及枕芯上携带着大量的病原微生物。国外已有大量的研究证实床单位污染程度越高，患者医院感染风险就越大[36,37]。主要原因在于床单位上的物品都为棉织品，给细菌和病毒提供了良好的生存环境，当患者有血液及体液渗出污染床单位时，潮湿的床垫和枕芯就成为微生物的繁殖场所，如果此时患者有明显的伤口并且免疫力低下，微生物能够通过创口或者开放性通道入侵机体引发感染。Robert[38]和 Fujita[39]从医院床垫上分离出醋酸钙不动杆菌和铜绿假单胞菌，指明污染的床垫是住院患者潜在交叉感染病菌的媒介，提出应当制定标准的保护措施来遏制医用床单位污染的问题。美国疾病控制中心（The Centers for Disease Control and Prevention，简称 CDC）于 2003 年[40]提出医疗机构应控制床单位的污染以减少医院感染的发生。而床单位污染的治理主要从以下两个方面入手，一是患者出院后对床单位进行清洗消毒，去除床单位上的病原体；二是患者住院期间对床单位进行保护，减少床单位受污染的机会。
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结论
课题组最初考虑选用防水防液体渗漏等优点突出的聚氯乙烯、氯丁橡胶制品，经查阅文献后发现此聚合物材料缺乏“可呼吸性”，在使用过程中不能将人体新陈代谢过程中产生的汗液及时排出体外，会使人产生闷热湿冷等不适感。国外有医疗机构采用皮革包裹床垫减少液体的渗入，但是由于我国医院床位数量众多、皮革资源有限、市场价格高等原因，床单位的保护罩将采用一种经济环保型材料以降低医院运行成本。聚氨酯是一种“可设计高分子”材料，其制成的薄膜具有防水透气等效果，广泛应用于伤口敷料、外科手术服等医疗行业[47]。Seibert 等[48]利用聚氨酯发明了一种新型材料，主要结构包括聚氨酯的主体及外侧的聚酯纤维，主体结构主要是两层微孔聚氨酯膜通过微孔聚氨酯胶粘剂粘合，使胶粘剂层和微孔膜的孔径足够小，能够阻止细菌通过，保证空气、水蒸气自由流通，而外侧的聚酯纤维能够保护核心层不被损坏，且具有舒适的柔软度、美观的外表、可清洗重复使用等优点。由此课题组决定采用此种聚氨酯合成物直接作为保护罩的原始材料，承担防水透气的功效。综合上面两个部分的具体阐述，我们大致可以将新型防污染床单位的构造总结如下：采用聚氨酯合成物制成的防污染保护罩，包裹住床垫及枕芯，并在保护罩上增加一层快速替换层，制成新型防污染床单位。本设计已经申请发明专利，具体产品成果及效果亟待验证。
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参考文献（略）