引 言
疼痛是严重的不舒适。疼痛影响生存质量，当疼痛持续存在时，将成为一个重要的临床问题。疼痛性质的个体差异使疼痛难以测量和治疗，对新生儿这个群体来说更是一个特殊的问题，新生儿无法用语言表达疼痛感受，且新生儿中枢神经系统未发育成熟，因此在过去新生儿疼痛并未得到重视和治疗。大量的研究发现，新生儿具有感受疼痛的能力，感受疼痛的神经通路在解剖学上已成熟。胎儿从宫内生活的第七周起，负责疼痛敏感性的解剖学路径已经形成，并且在第二十周，在身体表面完全散射[1]。尽管新生儿中枢神经系统发育不成熟，但新生儿仍能对有害刺激进行传导和感应。针穿刺在当代医疗中普遍存在，常用于诊断、治疗和监测病人状况。医院常见的针穿刺包括肌内注射、静脉穿刺、静脉插管、中心插管和动脉穿刺等，系统评价结果显示四种最常见的致痛性操作包括静脉穿刺[2]。由于早产、先天性异常、黄疸和感染等住院的婴儿，额外的针穿刺过程会增多。早产儿占世界活产儿的 11.1%[3]，即使是美国这样的发达国家，这个数字仍在增加。早产是一个公共卫生问题，随着医疗技术的不断发展，即使极早期早产儿也有 23%～33%的生存机会[4]，也就意味着这部分早产儿在监护室会有更多疼痛经历。监护室新生儿平均每天有 4～16 次疼痛暴露[5],在低收入和中等收入国家，包括亚洲和非洲婴儿接受程序性疼痛的频率也很高[6-7]。法国和加拿大的新生儿重症监护病房的数据显示新生儿每周要接受几十个疼痛刺激过程，婴儿在住院期间可能接受数百次的针刺程序[8]。即使是健康的新生儿，他们也会经历针穿刺，这些经历可能是肌内注射维生素 K 预防出血、肌内或皮下注射疫苗预防疾病、用于筛查先天性疾病如苯丙酮尿症的足跟穿刺等。
新生儿正处于神经系统的发育期，对感觉变化敏感，对急性疼痛刺激表现在生理和行为反应的改变上。生理反应的变化包括心率和血压升高、心率变异性降低、呼吸急促和血氧饱和度下降等。行为反应的变化包含眉毛皱起、挤眼、鼻唇沟加深、肌肉紧张和啼哭等。对需要大手术或者是重症管理的患儿来说，时刻暴露于剧烈的疼痛刺激中，不充分的疼痛管理将损害新生儿中枢神经系统发育[9]，并使婴儿疼痛耐受性永久性降低，促进慢性疼痛的发展[10]，生理反应和压力或疼痛相关的行为超过同期婴儿[11-12]。重复暴露于新生儿重症监护室中的疼痛和压力使新生儿疼痛反应相关的神经学底物改变，并因此改变疼痛的感觉加工和疼痛神经行为反应，例如使疼痛阈值下降、痛觉过敏和痛觉不良[13]。疼痛相关的经历增加早产儿脊柱和皮层伤害性感受通路的活动[14]。为了减轻新生儿急性疼痛，预防疼痛对新生儿脑发育和脑功能带来的潜在损伤，系统的评价新生儿疼痛程度，找出并运用有效的干预手段对新生儿来说非常重要。越来越多的证据表明控制新生儿期的疼痛对新生儿成长是有益的，可以改善新生儿生理、行为反应和激素的分泌[15]。目前新生儿镇痛方法包括药物镇痛法和非药物镇痛法，药物镇痛法有很多副作用和不良发应，有研究指出在新生儿期重复的使用吗啡触发伤害性行为的改变，包括热痛觉过敏和机械性异常性疼痛[16]。新的动物实验和人类流行病学数据显示暴露于镇痛剂和受损的神经发育结果之间的正相关关系[17-19]。因此临床上不主张常规使用药物对新生儿镇痛，药物通常保留用于严重疼痛程序的镇痛[20]。研究人员更多的关注非药物镇痛方法，非药物镇痛方法主要包括口服蔗糖或葡萄糖溶液、母乳吸吮、袋鼠式护理和非营养性吸吮等，国内外研究已显示这些非药物方法对预防和治疗轻度至中度疼痛是有效的[21-24]。目前这些非药物镇痛方法的研究大部分是单独用于操作性疼痛中，关于非药物镇痛法效果的比较和联合非药物镇痛方法效果的国内研究甚少，国际循证组提出各种药理和行为干预的组合对新生儿镇痛具有协同效应[25]。美国儿童协会认为疼痛是一种不愉快、不舒适的主观感受，伴随潜在或者真实的组织损坏[26]。本研究的目的是比较蔗糖溶液联合非营养性吸吮和两者单独干预在缓解新生儿静脉穿刺所致疼痛上的效果。为临床操作提供简单可行、效果更好的非药物镇痛方法，为医护人员临床实践提供理论依据，减轻静脉穿刺对新生儿造成的疼痛和影响。
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研究对象与方法
1 研究类型
本研究为类实验性研究。
2 研究对象
2.1 研究总体
从脐带结扎起至 28 天的足月新生儿。
2.2 研究样本
2015 年 6 月～2016 年 6 月期间，青岛大学附属医院新生儿重症监护室（Neonatalintensive care unit NICU）120 例足月新生儿。
2.3 样本的纳入与排除标准
本研究选取的都是入住新生儿重症监护室，需要静脉穿刺进行治疗的足月新生儿。新生儿时期是人一生发展中最重要的阶段之一，此期小儿的生活环境由宫内变成宫外，生活环境和方式的重大转变使新生儿容易患病。药物治疗通常经静脉用药，疗程小于 2 周的静脉用药不需要植入 PICC 导管，在临床上常用静脉留置针。
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结果.......10
1 研究对象的基线资料 ......... 10
2 三组新生儿疼痛指标的比较....... 12
讨论.......21
1 基线资料讨论............ 21
2 不同干预措施对新生儿疼痛指标的影响 ...... 22
3 蔗糖和非营养性吸吮的镇痛效果 ........ 25
讨 论
多数研究表明 NICU 的新生儿经历静脉穿刺的频率很高。在澳大利亚的一项研究中，55 名婴儿住院 28 天以上，在其整个住院期间会经历 494 次静脉穿刺[29]。在荷兰的一个 NICU，血液采样静脉穿刺和静脉插管的平均频率（SD）分别为＜0.1（0.3）和 0.5（0.6）[30]。8 年后在上述荷兰 NICU 中进行的研究中，发现用于血液采样静脉穿刺和静脉插管插入平均频率（SD）分别为＜0.1（0.1）和 0.4（0.3）[31]。静脉穿刺引发的疼痛是有害的，已有研究显示重复疼痛可以影响早产儿长期神经发育结果和改变其对痛苦刺激的反应[32-33]。Bellieni 等在 MEDLINE / PUBMED 检索了 1999 年到 2013 年所有英文文章，评估新生儿足跟或静脉穿刺期间的疼痛，并用早产儿疼痛评分简表（PIPP）进行评分，结果发现在没有镇痛治疗的情况下，足跟采血和静脉穿刺会带来严重的疼痛[34]。国内研究显示 100 例新生儿接受静脉穿刺无镇痛措施时NIPS 评分为 5～7 分，平均为 5.6 分，新生儿的心率、呼吸、血压均有不同程度的上升，血氧饱和度下降（P＜0.05），说明静脉穿刺所致的疼痛对新生儿生命体征的变化有显著的影响[35]。
1 基线资料讨论
研究对象新生儿的基线资料如表 2 所示，三组新生儿每组男女性别比例各占一半，儿科护理学中指出正常足月新生儿胎龄满 37～42 周，出生体重 2500～4000g，身长 47cm 以上（约 50cm）[36]。本研究中新生儿身长(48.62±1.50)cm 均＞47cm，胎龄(39.20±1.36)周均＞37 周，出生体重(3353.83±284.56)g 均＞2500 克，符合足月新生儿的生理学特点。静脉穿刺当天新生儿日龄为（6.74±2.31）天＜10 天，静脉穿刺当天的研究体重比出生时的体重稍有下降(下降约 2.8%＜10%)，这也符合新生儿的生理学特点，称之为“生理性体重下降”，其主要原因为新生儿出生后数日内，因丢失水分（呼吸、皮肤蒸发）较多及胎粪排出，出现体重下降，但一般不会超过 10%，生后 10 天左右恢复到出生时体重。剖宫产的人数比例(65.5%)高于自然分娩的人数比例(34.5%)。静脉穿刺所用时间的平均值为 124.90±7.59 秒，说明静脉穿刺是短暂性疼痛刺激。Apgar 评分是一种简易的临床上评价新生儿窒息程度的方法，该评分以呼吸为基础，皮肤颜色为灵敏指标，心率是最终消失的指标。本研究中新生儿 1分钟和 5 分钟 Apgar 评分均大于 8 分，说明新生儿出生时无窒息。
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结 论
本研究证明了蔗糖溶液和非营养性吸吮在镇痛方面具有协同作用，相比蔗糖溶液和非营养性吸吮单独实施，24%蔗糖溶液联合非营养性吸吮能更好的缓解静脉穿刺所致的新生儿疼痛。当两者单独实施镇痛时，24%蔗糖溶液的镇痛效果要优于非营养性吸吮。
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参考文献（略）