第 1 章 绪 论
1.1 相关概念
1.1.1 社区（community）
滕尼斯是德国的社会学家，最初是由他在社会学的研究中应用社区一词。德文 Gemeinschaft 代表共同体，意为存在协作关系的组织形式[1]。20 世纪 20 年代，来自美国的社会学家将德文社区(Gemeinschaft)译为英文的 community ，并迅速成为美国社会学研究领域的重要概念。20 世纪 30 年代，社区由我国的社会学家费孝通经美国引进中国，并将它称为：社区是由聚集在某一区域里的许多社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）所形成的生活上存在互相关联的大集体[2]。1974 年，世界卫生组织将社区定义为：社区是指生活在固定地理区域内的团体，其社会成员彼此认识并且互相沟通交流，拥有共同的兴趣，形成社会规范，行使社会功能，形成福利事业和价值体系。虽然社区拥有众多定义，但可以归纳为功能主义观点和地域主义观点，功能社区是指拥有共同利害关系和目标的社会团体；地域社区是指有组织的人群在一个地区内共同生活。在我国目前的行政机构中，社区应是一个基本的行政单位。一个社区便是农村中的一个乡，城市中的一个街道办事处。
1.1.2 冠心病（Coronary heart disease，CHD）
2010 年美国因冠心病死亡的人数占总死亡人数的 1/6。平均每 34 秒钟，有一个美国人经历冠状动脉事件，每 83 秒，一个美国人因为冠状动脉病变死亡[4]。欧洲心脏网络指出，因冠心病死亡的欧洲男性占男性总死亡人数的 1/6，欧洲女性占女性总死亡人数的 1/7[5]。冠心病是一种长期性疾病，并且与多种危险因素密切相关。冠心病的致病危险因素包括吸烟、不运动、血脂异常、肥胖、高血压和糖尿病[6]。美国心脏协会和欧洲心脏病协会强调了生活方式的改变作为冠心病的二级预防策略，起着非常重要的作用[7]。
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1.2 研究背景
1.2.1 冠心病的流行病学现状
虽然卫生保健人员在冠心病的预防、治疗和康复领域已经做出了很大努力，但在世界范围内，冠心病仍是成年人中普遍存在的一种心血管系统疾病。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的报道，每年冠心病会造成 720万人死亡[20]，预计到 2020 年，冠心病会成为导致患者残疾和死亡的首要原因[21]。由于生活压力日益增大，越来越多的成年人易患冠心病。在新加坡，尽管通过改进治疗和预防措施，冠心病的发病率和死亡率有了稳步下降，但是冠心病仍然是导致患者死亡的第二原因。在 2012 年，由于冠心病死亡的人数占新加坡总死亡人数的 16.4%[22]。《中国心血管病报告 2014》指出，2002 年～2013 年冠心病死亡率总体仍呈上升趋势[23]。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴 2014》的统计，2013 年城市居民冠心病死亡率为 100.86/10 万，农村居民为 98.68/10 万，与 2012年（93.17/10 万、68.62/10 万）相比，死亡率均有所上升。到 2020 年，中国心血管疾病的死亡人数预计将增加 77%，而发达国家增加 15%[24]。作为一种长期性疾病，冠心病给患者和社会卫生系统造成了很大的负担。冠心病不仅使患者的劳动能力下降，从而导致经济困难，而且会使家庭照顾者面临同样的情况。
1.2.2 冠心病患者的自我管理现状
冠心病作为一种慢性、长期性、无法完全治愈的疾病，不仅给患者的身体健康带来了威胁，而且使患者处于焦虑、抑郁和适应不良的精神状态中。冠心病患者面临着家庭生活变化的威胁、婚姻压力、财政危机和失业的风险[25]。冠心病的二级预防策略，是指对已经确诊的冠心病患者采取防治措施，通过改变不良的生活方式、控制危险因素和提高药物的依从性，从而达到延缓动脉粥样硬化的进程，降低患者的再入院率、死亡率和致残率，提高患者生存质量的目的。美国心脏病学 会 (American College of Cardiology ， ACC) 和 美 国 心 脏 协 会 (AmericanHeart Association，AHA)在 2011 年对冠心病的二级预防指南做出了更新和修订，指南强调，通过坚持服药、戒烟、控制体重、坚持运动、健康饮食、控制血压等健康促进行为，改善冠心病患者的预后。作为冠心病的二级预防策略，良好的自我管理水平对于避免冠心病患者再入院和发生致命的心血管事件是非常重要的。自我管理作为慢性病的一种二级预防模式，已经成为疾病保健中不可分割的一部分，在国内外慢性病的研究中得到了应用和验证，证实了自我管理干预策略在改变患者的不良行为、增强症状管理能力、提高药物依从性和改善患者生存质量等方面有很好的效果[26]。
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第 2 章 对象与方法
2.1 研究设计
本研究属于类实验性研究。研究基于 IMB 技巧模型制定的干预措施对社区冠心病患者自我管理行为的影响，观察指标为社区冠心病患者的疾病知识、疾病态度和自我管理水平。
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2.2 研究对象
2.2.1 纳入标准
①经冠状动脉血管造影确诊为冠心病的患者
②符合国际心脏病学会制定的《冠心病命名及诊断标准建议》标准
③年龄范围为 18～80 岁
④具有良好的沟通和表达能力
⑤自愿参与本研究，家属及患者对本研究知情同意
2.2.2 排除标准
①急性心肌梗死者
②患有恶性肿瘤或严重呼吸系统疾病者
③严重肝肾功能障碍者
④精神障碍或认知功能障碍者
2.2.3 抽样方法
冠心病疾病态度问卷采用尤黎明、颜君[47]针对冠心病患者修订的《疾病感知问卷》修订版第二部分，并且对问卷内容进行了适当的删减和合并。问卷评估的是患者对病情以及自身的认知态度，包含 7 个维度 20 个条目。条目均采用 Likert式 5 级评分，1 代表完全不同意，2 代表同意，3 代表没意见，4 代表同意，5 代表非常同意，其中 1、5、9、11、13、14、19 为反向计分，其它条目均为正向计分。1～3 题为病程维度，得分越高，说明冠心病患者认为自己的病会持续较长时间；4～6 题为疾病带来的后果维度，得分越高，说明冠心病患者感受到疾病带来的负面影响越多；7～11 题为个人控制维度，得分越高，说明冠心病患者的自我效能水平高；12～13 题为治疗控制维度，得分越高，说明冠心病患者相信治疗能够改善自己的病情；14～15 题为疾病一致性维度，得分越高，说明冠心病患者能够理解自己所患的疾病；16～17 题为疾病时间循环性维度，得分越高，说明冠心病患者认为疾病是反复发作的；18～20 题为情绪表征维度，得分越高，说明冠心病患者存在消极的情绪。在 7 个维度中，个人控制维度、治疗控制维度和疾病一致性维度属于正向维度，即得分越高，说明患者对疾病的态度越积极，而病程维度、疾病带来的后果维度、疾病时间循环性维度和情绪表征维度为负向维度，即得分越高，说明患者对疾病的态度越消极。选取 30 例符合纳入标准的冠心病患者进行预调查，采用 SPSS13.0 统计软件测定该问卷的内在一致性信度系数 Cronbach’s α 为 0.72。
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第 3 章 研究结果.......................................15
3.1 两组患者一般资料比较.................................15
3.2 两组患者干预前、1 个月、3 个月后疾病知识得分比较.......16
第 4 章 讨论............................................20
4.1 研究对象一般资料分析................................20
4.2 IMB 技巧模型对社区冠心病患者疾病知识水平的影响.......20
第 5 章 结论.............................................30
第 4 章 讨 论
4.1 研究对象一般资料分析
本研究共有 80 名符合纳入标准的研究对象参与，在研究过程中，5 人失访，5 人退出，最终 70 人完成本次研究，可能与研究对象的病情加重和干预时间较长有关。研究对象的平均年龄为 63.09±10.12，最小年龄为 40 岁，最大年龄为 85 岁，60 岁及以下占 42.9%，随着人们生活水平的提高，营养过剩导致人们血脂异常、肥胖，冠心病患者发病年龄逐渐趋于年轻。研究对象中男性患者为48人，占68.6%，研究显示，男性存在更多的危险因素，如吸烟、血脂异常、精神压力大等[49]。冠心病的流行病学特点，在男性与女性之间存在较大差异。由于女性体内的雌性激素具有保护心脏和血管的作用，因此女性在 45 岁之前，冠心病的发病率明显低于男性。研究对象的教育程度普遍偏低，只有18人拥有大专及以上学历，仅占25.7%，这需要研究者在制定健康教育内容时，尽量使用简单词汇，采取文字与图片相结合的形式，使健康教育达到良好的效果，从而增加研究对象对冠心病的认识。在家庭人均月收入方面，50%患者家庭人均月收入在 3000 元以上，提示大约一半患者家庭经济状况较好，本次研究对象均来自长春市社区，可能是导致患者家庭经济状况较好的原因。随着我国医疗保障制度的不断完善，越来越多的患者享有农村合作医疗和医疗保险，本次研究中只有 5 人自费承担医疗费用，大多数患者能够承担疾病带来的经济压力。研究对象中有 27 人病程小于 1 年，29 人病程大于 5年，分别占总人数的 38.6%、41.4%，病程较短的患者缺乏冠心病相关知识，并且容易产生焦虑情绪，健康教育对患者十分重要。由于冠心病的病程长，使患者改变不良的生活方式，并且坚持健康的生活方式非常困难，而此次研究中有 41.4%的患者病程超过 5 年，因此要制定科学的护理干预措施，改善患者的自我管理行为。55.7%的研究对象做过心脏支架手术，64.3%的研究对象有合并症，提示多数患者病情较重，并且冠心病患者的二级预防严重不足，因此帮助患者建立良好的自我管理行为十分迫切。
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第 5 章 结 论
5.1 IMB 护理干预可以提高社区冠心病患者的疾病知识水平。
本研究随机选择了长春市某两个社区的冠心病患者作为研究对象，可能受到选择性偏倚的影响，并且样本量少，并不具有代表性。IMB 技巧模型通常采用现况调查，而行为改变和维持是一个动态变化的过程，因此本研究验证了 IMB 技巧模型在提高社区冠心病患者自我管理行为中的短期效果，并不说明效果的长期性。在今后的 IMB 技巧模型的相关研究中，应增加样本量，并且适当地延长干预时间，以期达到更好的干预效果。
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参考文献（略）