第 1 章 绪论
1.1 研究背景及意义
目前，我国已经进入人口老龄化快速发展阶段，国家统计局数据显示：截至2014 年底，全国 60 岁及以上老年人口总数为 2.12 亿，占总人口的比重为 15.5%，其中 65 岁及以上人口数为 1.37 亿，占总人口的比重为 10.1%， 80 岁及以上老年人口为 2400 多万，失能、半失能老年人口将近 4000 万。1并且高龄失能、半失能老人数量的在不断增加，养老形势非常严峻。随着年龄的增长，老年人身体机能逐渐退化，疾病频发、自理能力减弱几乎成为常态。为满足其基本生活需求，迫切需要建立长期护理保险制度予以保障。与严峻的养老现实相对的是，家庭成员逐渐脱离了养老保障主力军的角色，社会化养老水平又不能及时跟进，导致护理型的养老服务供给严重不足，老年人的生活面临很大风险。由于护理保险的缺失，产生的社会问题主要体现在以下几个方面：首先，独生子女家庭的养老负担重。如果夫妻双方均为独生子女，保守估计将同时赡养 4 个老人，当老人因高龄或疾病而失能时，需要子女不离身的照顾，但是子女们又要工作养家糊口，一身不能二用，两者不能同时兼顾，因此子女要么放弃部分工作更好地照顾老人，要么投身于工作只为老人提供经济保障而服务供给不足。其次，空巢老人养老难。人们为了寻求更好的就业机会、更高的收入、更优越的生存环境，农村劳动力进城打工、城市劳动力跨城市工作已成为普遍现象，只有少数老人能跟随子女居住，而其余大量的老人独守家中，形成了空巢老人的特殊群体。有研究表明：中国城市老年人的“空巢家庭”比例已达 49.7%。2养老与养小的双重责任，使子女面临着巨大的生活压力，必须用时间和劳动来换取收入，没有太多时间陪伴老人，一旦老人身体机能丧失，必然给家庭成员带来沉重的负担。对于需要长期照护的失能和半失能老人，一般观点认为将老人送入养老机构中，不仅可以减轻子女的负担，而且能够接受较为专业的护理。但是在实际运行中，各地养老机构运营现状不一，有的地区空床率极高，有的地区则人满为患，其中尤以条件好的公立养老院最受欢迎，主要存在两方面的原因：首先，养老机构接受老人的门槛高。目前大部分养老机构考虑到护理成本和风险问题，提高入住老人的门槛，将接受条件规定为要求老人具有基本的自理能力。结果是养老机构宁可将床位空置，也不愿让失能老人入住。公办养老院虽然接纳“三无”老人和低保老人，但是因经费不足，基础设施落后，环境较差，保障水平有限，并不具备照护失能老人的能力。其次，养老机构服务收费昂贵，一般家庭难以承担。大部分老年人从心理上排斥机构养老模式，不只是思想观念的影响，更主要是因为经济条件不允许。企业职工基本养老金经过“十连涨”后，到 2014 年才增加到月平均 2000 元，单靠养老金收入根本不能入住养老机构。
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1.2 研究思路及方法
本文的研究思路分为三步：首先，本文分析了目前我国的社会结构及养老需求和存在的问题，在查阅相关文献资料之后，归纳了现有的研究对于构建长期护理保险制度的观点，这些构成了本文的第一、二章的内容。其次，本文分析了处于构建阶段的长期护理保险制度存在制度创新的需求和动力，并归纳总结了学术界关于长期护理保险制度构建的几种观点，分析它们各自的优势和不足之处，得出将长期护理保险嵌入医疗保险的观点是我国目前的最佳选择，这些内容在第三、四章中阐述。第三，本文第五章阐述了主要发达国家长期护理保险制度的发展经验和本国试点地区经验，总结了长期护理保险制度发展的一般规律。最后，在第六章中，结合本国国情，探讨长期护理保险嵌入医疗保险模式的实现路径。
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第 2 章 文献综述及理论基础
2.1 概念界定
2.1.1 长期护理
对于长期护理概念的界定，不同国家、组织和学者有着相异的解释。早在1963 年美国的医疗救助福利部(Department of Health Education & Welfare)对长期护理下过定义，认为长期护理病人是指因身心疾病、功能障碍而需要长时间的医疗、护理或支持性健康照护的病人，另外因严重急性伤病，而需长期恢复治疗的病人。OECD(2005)将长期护理定义为需要日常生活活动帮助的人所需的一系列服务，主要的长期护理服务通常是辅助医疗服务的，例如创伤敷裹、疼痛管理、药物处理、剂量测定、预防、康复或者缓和医疗的服务。5我国学者陈杰对于长期护理的定义是：“老年人长期照料护理是指老年人由于其生理、心理受损、生活不能自理，因而在一个相对较长的时期里，甚至在生命存续期内，都需要别人在日常生活中给予广泛帮助。LTC 包括日常生活照料、医疗护理照料等。”6综上所述，多数学者认为：长期护理以身体机能发生障碍者为服务对象，服务内容包括日常生活、医疗健康等方面，并且由于身体机能丧失后的恢复过程缓慢甚至不可恢复，所以提供的护理必须是长期的、可持续的。
2.1.2 长期护理保险
荆涛(2010)认为长期护理保险是指对被保险人因为年老、患病、意外伤残等原因导致身体某些功能全部或部分丧失，以致生活无法自理,需要入住护理机构或在家中接受护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。7戴卫东(2016)认为，所谓长期护理社会保险是指国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内需要依赖他人的帮助才能完成日常生活的人所发生的护理费用以及非正规护理者的补助进行分担给付的一种制度安排。8本文定义的长期护理保险制度是指以政府为主导，通过立法强制实施，以社会化方式筹集资金，以资金给付和服务给付的方式，对老年人因身体机能丧失而发生的长期护理风险予以防范，旨在保障风险发生后老人的正常生活水平的一种社会保险制度。
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第 3 章 我国推行长期护理保险模式的现实需求 ..............13
3.1 居民老有所养的需要 ........ 13
3.2 保险制度创新的需要 ........ 16
3.2.1 保险制度创新的时代要求 .......... 16
3.2.2 保险制度创新的社会效益要求 ...... 16
3.3 资源优化配置的需要 ........ 17
3.3.1 医疗资源的优化配置 .............. 17
3.3.2 公共支出的优化配置 .............. 18
3.3.3 劳动力资源的优化配置 ............ 19
第 4 章 长期护理保险模式类型及其选择 .........20
4.1 独立成体系模式 ............ 20
4.2 嵌入养老保险的模式 ........ 21
4.2.1 融合的基础——养老需求 .......... 21
4.2.2 功能互补的融合效果 .............. 21
4.3 嵌入医疗保险的模式 ........ 22
4.4 三险合一的模式 ............ 23
4.5 长期护理保险嵌入医保的显著优势 ....... 24
第 5 章 国内外长期护理保险制度的经验借鉴 .....28
5.1 国外长期护理保险制度的发展经验 ...... 28
5.1.1 德国模式：强制性全覆盖 .......... 28
5.1.2 日本模式：层级性部分覆盖 ........ 29
5.1.3 美国模式：公共性与商业性并存 .... 31
5.2 国内长期护理保险制度的试点经验 ...... 32
5.3 国内外发展经验的借鉴 ..... 34
第 6 章 嵌入医保：长期护理保险模式的推行路径
通过第四章中对四种长期护理保险的创新模式进行比较，得出将长期护理保险嵌入医保是当前的最优路径选择。通过第五章中对国外长期护理保险的建设经验和国内试点地区经验的归纳总结，为我国长期护理保险制度的构建提供一般规律。在前文研究的基础上，本章将进行长期护理保险嵌入医疗保险的具体模式构建。
6.1 长期护理保险嵌入医保的可行路径
福利多元主义理论主张福利的提供应由政府为主导，企业、个人、非营利组织等多方主体共同参与，这一理论同样适用于长期护理保险制度的构建。随着人口老龄化的加剧，老年人口的增多，尤其是高龄老人的比重不断上升，不考虑失能与否，都需要最基本的日常生活照料，对长期护理的需求不断增长。单靠任何一方主体都不足以完全承担这一责任，因此需要多方主体共同参与，既有利于实现风险共担，又有利于各方主体互相监督，提高服务供给的质量和优化资源的配置。在多元主体中，政府历来被视为机构臃肿、效率低下的组织，如果政府的干预过多，极易导致管理的低效率和寻租腐败现象，损害了整体的社会效益。新公共管理理论认为，政府应当从“划桨者”角色逐渐转变为“掌舵者”，即公共服务主要由市场来提供，政府发挥监督、检查和补充的作用，这一理念有助于改变我国大政府、小社会的现状。
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结 论
老有所养是我国全面建成小康社会必然要实现的目标，同时也是对敬老、爱老传统美德的弘扬。日益加剧的人口老龄化，迫使政府必须采取有效的措施来应对已经到来的老年危机。工业发展导致人类生存环境的恶化，河水、空气污染不断挤压着人类的生存空间；食品安全问题时有发生，转基因食品充斥市场，工业链条下为了加速人类所需的乳制品、肉制品生产，用激素喂养动物；电子产品的普及同时带来普遍性的辐射。种种因素都威胁着人类的生存健康，尤其是抵抗力较弱的老人和儿童。由于身体机能的退化和老年慢性疾病的频发，老人失能比例不断增加，并由此对家庭产生过度依赖，加重家庭的经济负担，甚至诱发家庭矛盾。为了化解老年失能风险的不良影响，长期护理保险制度应运而生，成为社会稳定的助推剂。本为通过对比长期护理保险制度发展的四种模式，认为长期护理嵌入医保是我国当前的最优模式选择，一方面能够解决资金来源问题和节约组织建设成本，减少制度建设的阻力；另一方面能够迅速扩大覆盖面，缩短制度从建设到发挥作用的时间，保证了应对老龄化危机的时效性。但这一模式并非是最终选择，因为任何制度都受社会经济环境的制约，没有一种制度能够适应任何时代而不变，制度创新应当成为一种思维的惯性而长久不衰。长期护理保险嵌入医保模式的具体实施需要立法先行、组织建设、人才培养、资金筹集、管理和给付、服务供给、资格审查、监督管理等一整套的体系予以保障。本文的研究还存在许多粗鄙之处，例如尚未对长期护理嵌入医保这一模式的持续时间、费用何时征缴以及大范围推广的不良影响做出预测，希望后来者能够予以补充。本文的研究如果能给我国正在发展中的长期护理保险制度提供些许帮助，即实现了其价值。
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参考文献（略）