1 引言
1.1 研究背景
1.1.1 慢性肾脏病的流行病学
王海燕教授等[2]对全国 13 个省、市、自治区进行的“中国慢性肾脏病流行病学调查”横断面研究结果显示，我国 18 岁以上的人群中 CKD 患病率为10.8％，据此估算，我国现有CKD患者将达到1.2亿，但知晓率仅为12.5％。美国成人慢性肾脏病患病率也在不断增长，到 2012 年为止，在美国的发病率已高达 13.0％[3-4]。全世界有超过 5 亿人患有不同程度的慢性肾脏病，CKD 已经成为全世界的一个严峻挑战[5-6]。美国一项调查研究显示，慢性肾脏病合并糖尿病患者中，CKD 从 0～2 期进展到 3 期，患者平均年治疗费用增长 4569 美元，由 3 期进展到 4 期时，平均年治疗费用增长 33162 美元[7]。慢性肾脏病如果未进行及时有效的治疗和护理，最终将会进展到终末期。终末期肾脏病（End-stage renal disease，ESRD）患者需要接受肾脏替代治疗以维持生命[8]。肾脏替代治疗主要包括血液透析、腹膜透析和肾移植。原国家卫生部的一项调查显示，目前已接受透析治疗的 ESRD 患者已达 28 万，全社会和医保至少支付治疗费用分别为 155.59 亿元和 99.75 亿元，为社会及家庭带来沉重的负担[9]。目前，CKD 在我国呈现高患病率、高死亡率、高医疗费、多并发症和低知晓率的特点[10]。患者常因感染、劳累、停药、水电解质紊乱等因素诱发而反复住院[11]。随着肾功能的下降，CKD 患者将出现多系统的合并症和并发症，如合并心血管疾病，血液系统出现贫血等症状，患者还会出现代谢紊乱，这些并发症会相互作用，加速肾功能恶化的进程。此外，随着疾病的进展，患者逐渐缺乏治疗的信心，大部分患者存在不同程度的焦虑和抑郁[12]。尤其对于慢性肾脏病 3-4 期的患者，肾功能进入失代偿期，出现各种并发症，治疗和日常护理复杂，疾病的管理显得尤为重要。CKD 作为一种终身性疾病，防治核心不仅仅是治疗，患者主动调整生活方式，积极参与治疗和自我管理的各项决策才是疾病防治成败的关键。
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1.2 理论框架
自我管理以1977年美国心理学Bandura[39]提出的自我效能理论(Self-efficacyTheory)为理论基础，他认为自我效能感是个体利用自身的技能去完成某一特定行为并达到预期结果的自信程度。Bandura 指出直接经验、替代经验、言语劝说和培养和调节情绪和生理状态是提高自我效能的有效途径。将自我效能理论运用到自我管理中，自我效能是指患者组织和整合身体、社会和情感自我管理行为去解决日常生活问题能力的信心[40]。自我效能是自我管理行为转变过程的中介变量，高水平自我效能感是实现自我管理目标的重要前提，也是保持健康状态的重要因素[41-42]。Bodenheimer 等人[42]认为，患者出现健康问题时，医护人员为其提供管理疾病的相关技能，患者的自我效能感增强，进而改变自我管理行为，最终改善患者的健康状态，提高卫生资源利用率。多个国家的研究均证明，增强自我效能感，能够提升患者自我管理行为，改善健康状况[40,43-44]。
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2 对象与方法
2.1 研究类型
本研究为类实验研究。
2.2 研究对象
以 2015 年 11 月～2016 年 6 月在郑州市某三级甲等医院肾内科接受住院治疗的 160 例 3-4 期慢性肾脏病患者为研究对象。采用抽签法将患者随机分为干预组和对照组。
2.2.1 纳入标准
（1）符合美国 K/DOQI 临床指南诊断为 3-4 期慢性肾脏病（GFR 为15-59ml/min/1.73m2）的患者；（2）年龄≥18 周岁；（3）未接受肾脏替代治疗的患者；（4）自愿参加本研究者。
2.2.2 排除标准
（1）有其他严重器质性疾病；（2）病情持续恶化，不具备自理能力的患者；（3）严重的认知、精神、语言障碍者。
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3 结果 ..........16
3.1 两组患者人口统计学和疾病相关资料比较 .....16
3.2 自我管理干预对患者自我管理行为的影响 .....18
3.4 自我管理干预对患者服药依从性的影响 .........23
3.5 自我管理干预对患者主观综合营养的影响 .....24
3.6 自我管理干预对患者的血压（BP）影响 ........24
3.7 自我管理干预对患者生化指标的影响 .............24
3.8 自我管理干预对患者再住院率的影响 .............25
4 讨论 ..........26
4.1 研究对象的一般特征 ...........26
4.2 自我管理干预可改善 CKD 患者自我管理行为........27
4.4 自我管理干预可提高患者的服药依从性 .........30
4.5 自我管理干预可改善患者的营养状态 .............30
4.6 自我管理干预对患者临床指标的影响 .............31
4.7 干预过程的总体评价 ...........31
5 研究局限性和展望 ......33
5.1 研究局限性 .......33
5.2 展望 .........33
4 讨论
本研究主要探讨对纳入的研究对象实施自我管理干预，并评价整个干预过程，现就其干预效果进行深入探讨，以下为针对结果展开的讨论。
4.1 研究对象的一般特征
4.1.1 人口学特征
本研究对象中，共 153 例患者完成整个干预研究，平均年龄为（45.37±10.89）岁，最大者 66 岁，最小者 18 岁。其中男性患者占 64.05%，多于女性患者。符合该病的流行病学特点，男性是慢性肾脏病的危险因素[55]。但患者平均年龄略低于其他报道[56-57]。婚姻状况方面，已婚患者占 84.42%，未婚、离异或丧偶共占 15.58%，与纳入的对象年龄稍低有关。教育程度方面，以初中及高中为主，占 69.93%，小学占 18.30%，大专及以上占 11.76%。这一现象与相关研究一致[58]。职业状况方面，在职占 40.52%，离退休及无业人员占 59.48%。研究中观察到，患者经历多种痛苦症状，多数患者均有疲乏的感受，活动耐力下降，此外重体力活动会加重病情，导致患者离开原来的工作。医疗支付方式主要是医疗保险和农村合作医疗，共占 95.42%。这可能与我国医疗保险制度逐步完善，医疗覆盖面逐渐扩大有关。
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结论
现在整个干预过程进行评价，干预过程发现患者对疾病相关知识和技能很欠缺，很渴望获得知识，有很强的意愿去管理好自己的疾病，大多数的患者也都能积极配合。但仍存在一些问题，微信随访需要更专业化的管理：①患者在微信群会发布一些无关信息或者负面信息。②随着干预的进行，时间久了患者的参与度会下降，微信群的交流会减少。③推送的信息如何保证患者会查看。建议：①群成员在群里发布无关或负面消息时，私下沟通，并一定要选择合适的方式去引导和解决。②随干预时间延长，微信群成员的参与度会下降，研究者需要定期去引导和组织患者在群进行交流和讨论，比较有效的方式是让近期复查的患者的检查单发到群里，研究者给予指导和建议，会使群成员参与度增加。③推送每条信息后，要求群成员回复。④电话干预时，要选择好合适的时间段，最好是下午 7 点～9 点之间，患者能及时接听电话并有足够时间能够接受干预；每次通话前要准备好患者的详细资料，以便能给予患者有针对性的指导和解决患者的问题；通话结束前约定好下次通话时间；通话结束后，及时详细记录通话的主要内容，下次通话时能给予患者针对性指导，增强患者的信任。⑤患者对研究者的信任程度，很大程度上影响患者的参与度，对于患者的问题，一定要及时并给予正确的解答。
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参考文献（略）