第一章 前 言
一、研究背景与意义
加拿大一项调查显示，长期住院患者 FI 发生率为 46%[2]，而危重症及瘫痪卧床患者中，其发生率可高达 46.0%-54.4%[3]。影响 FI 的相关因素[4]主要是：患者的认知水平、年龄、性别、行动能力及有无腹泻、有无肛门括约肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。患者的认知水平越低，对排便的控制能力就越差，如痴呆症、意识障碍甚至昏迷的患者 FI 发生率可高达 96%[5]。宋娟等[6]的调查显示，医院中失禁分布以 ICU、神经内、外科为主，这些科室往往是意识障碍、昏迷及危重症患者较集中的地方，常因肠内营养不当、频繁咳嗽、机械通气治疗、机械吸痰及大量广谱抗生素的应用，肠道菌群移位等因素导致大便失禁，Thibault 等[7]研究发现，当肠内营养达到 60%以上的目标量时，腹泻的风险将大大增加。另外危重症患者因疾病本身因素导致感知能力下降，对大便的控制能力亦减弱。大便失禁影响患者对营养物质的吸收，导致内环境紊乱、机体抵抗力下降、住院时间延长，阻碍疾病的康复，不仅给患者带来极大的痛苦，引起心理障碍，增加家属的 经 济 负 担 ， 而 且 也 给 护 理 工 作 带 来 诸 多 困 难[8]。 失 禁 相 关 性 皮 炎（Incontinence-Associated Dermatitis IAD）是大便失禁患者最常见的一种皮肤并发症，是指皮肤长期或反复暴露于尿液和/或粪便中所造成的炎性反应，有时伴有水疱或皮肤破损[9]。IAD 的发生率报道不一，从 5.6%-50.0%不等[10]。在养老院中的患病率为 5.7%-22.8%[11]，社区为 10%-35%[12]，住院患者中的患病率为 20%-27%[13,14]，重症患者高达 50%[15]。且多项研究证实[14,16-18]大便失禁较尿失禁更易形成 IAD，粪便作为皮肤的直接化学刺激物在 IAD 形成过程中起了非常重要的作用，所含的脂解（消化脂质的）和蛋白水解（消化蛋白质的）酶能破坏角质层。更有研究结果[19]证实频繁排泄稀水便是 IAD 发生的主要危险因素，水样便中含较多的胆盐和胰脂肪酶，各种酶的活性较高，且与皮肤接触面积大，故对皮肤的损害也较大。本课题小组前期的横断面调查[20]显示 34 例 IAD 患者中有 24 例为大便失禁所致，8 例为大小便双失禁所致，只有 2 例为尿失禁所致。
......
二、文献回顾
1、IAD 流行病学特征
因研究背景和研究工具不同，IAD 的发生率从 5.6%～50%[10]不等。在长期护理单元 IAD 出现时间为 6～42d，中位数时间为 13d[17]；在危重症患者中，IAD 出现时间为 1～6d，中位数时间为 4d[16]。愈合时间为 1～19d，中位数时间为 7d[16]。IAD 最初出现的症状是红斑，颜色从粉红到红色不等，受影响部位通常没有清晰的界限，可能是不完整的斑块或连续的一大片，由于潜在的炎症影响，尚未发生皮肤破损的 IAD要比周边正常的皮肤皮温更高、组织硬度更加紧实，可能会观察到包括水疱或大疱、丘疹或脓疱在内的伤口，表皮可能会有不同深度的受损；在某些情况下，整个表皮可能会溃烂、真皮层外露并伴随渗出。
2、IAD 的评估
2.1 IAD 风险评估工具 2002 年 Nix 等[34]已开发出针对 IAD 的风险评估工具即会阴部皮肤状况评估工具（Perirectal Assessment Tool，PAT），该量表由刺激物类型、刺激的时间、会阴部皮肤状况及影响因素四个部分组成，各子量表评分从低到高评为 1～3 分，总分最低 4 分，最高 12 分，分值越高表示 IAD 发生的风险越大，4～6 分为低危，7～12 分为高危。国内学者[35]对此量表进行了信效度检测，Cronbach ɑ系数为 0.512，评定者间信度为 0.889，重测信度为 0.791，指出 PAT 由于设计的特殊性使其内部一致性较低，仍需进一步修订与测试。2014 年全球 IAD 推进预防工作中的专家小组并不推荐为 IAD 开发一个独立的风险评估工具，但需要对 IAD 的主要风险因素进行评估。
2.2 IAD 风险因素评估 Brown[36]设计了 IAD 危险因素的概念框架，指出IAD 的风险因素由 3 方面构成：①组织的耐受性：年龄、健康状况、灌注、营养、氧合、体温；②会阴部环境：失禁类型(大便失禁、小便失禁、双失禁)、失禁频率和量、摩擦力、影响会阴部皮肤屏障功能的因素；③如厕能力：移动能力、认知意识、知觉。随后 Brown[37]又验证了此理论框架，指出 IAD 的风险因素包括大便失禁、失禁频率、皮肤状况差、差的皮肤氧合、疼痛、发热、移动能力受损。
......
第二章 大便失禁患者结构化皮肤干预方案的构建
结构化皮肤干预方案被国外学者用于 IAD 的防治，诸多临床实验证实其对 IAD的防治效果显著，鉴于国内相关研究缺乏以及大便失禁和 IAD 的高发病率，采用正确的方法构建一套完善、系统的大便失禁患者结构化皮肤干预方案十分必要。德尔菲专家咨询法（Delphi Method）又称德尔菲法，是 20 世纪 40 年代由 O.赫尔姆和 N.达尔克首创,是用书面形式广泛征询专家意见以预测某项专题或某个项目的未来发展。国外于 20 世纪 70 年代应用于护理领域，国内于 90 年代首次应用 Delphi 法确立护士长工作质量考核指标[60]，蒋洋洋[61]用于护理流程的构建，徐泽俊[62]用于伤口造口失禁方向专业学位护理硕士研究生培养模式的构建，目前 Delphi 法广泛应用于护理教育[63]、护理研究[64,65]、护理实践[66,67]和护理管理[68,69]的研究中，主要有以下特点：①匿名性：采用专家背靠背的调查方法，避免相互影响及心理压力，可以反应专家的真实想法；②信息反馈性：至少进行两轮专家咨询，由管理者收集并分析专家的意见后形成下一轮咨询，为专家提供了解舆论和修改意见的机会；③统计推断性：研究者用统一的方法分析资料，达到定量化，并得到较为一致的意见和方案。Delphi 法让专家在一个可控的征询过程中发表自己的意见，进行充分的交流，如此循环往复，最后形成代表专家意见的方案，是目前科研工作中相当可信的项目筛选方法。
一、研究目的
构建《大便失禁患者结构化皮肤干预方案》各模块和条目。
......
二、研究方法
1 成立课题小组 小组成员共 10 名，高级职称 5 名，中级职称 1 名，在读研究生 4 名，病区护士长 4 名，伤口、造口、失禁专科护士（Wound,Ostomy,ContinenceWOCN） 2 名，均为本科及以上学历。小组的主要任务为专家的选择、方案的拟定、修改，对专家意见及结果进行统计分析，最后进行归纳整理。
2 第一轮专家咨询问卷的形成 2014 年 4-5 月，课题组负责人对 PubMed 和Science Direct 等外文数据库，万方、维普和 CNKI 等中文数据库进行大便失禁及 IAD相关文献的检索，通过查阅文献，进行分析、整理，初步形成《大便失禁患者结构化皮肤干预方案》。2014 年 6 月，课题组负责人对前期整理、归纳的结果进行汇报，课题组成员从循证的角度、临床的实际情况及语言的逻辑性、科学性进行充分的讨论和修改，最终形成 4 个模块和 20 个条目的《大便失禁患者结构化皮肤干预方案》草案（见表 2-1）。
......
第三章 大便失禁患者结构化皮肤干预方案的实施及效果评价...........22
一、材料和方法............................................... 22
二、结 果.......................................................27
三、讨 论.........................................................31
四、结 论..........................................................36
第四章 结 论.....................................................37
第三章 大便失禁患者结构化皮肤干预方案的实施及效果评价
一、材料和方法
1、研究对象
选取 2015年 3 月至 9 月入住苏州大学附属第一医院中心 ICU 及神经外科ICU 大便失禁患者作为研究对象。
纳入标准：①各种原因所致的大便失禁及大小便双失禁而保留导尿者；②大便性状为 5、6 或 7 型；③年龄≥18 周岁；④入院时会阴部、骶尾部、臀部等观察部位皮肤完整；⑤患者或家属知情同意自愿参加本研究。
排除标准：① 病情危重、血流动力学不稳定或有医嘱不能翻身观察皮肤者；②观察部位有色素沉着或其它皮肤损伤影响观察；③肛门器质性病变所致的大便失禁及肠道造瘘者。
退出标准：①住院时间<1 周；②留置尿管发生溢尿；③各种原因所致的皮疹影响观察。
2、研究设计
本研究为类实验性研究。采用便利抽样法从苏州大学附属第一医院中心 ICU 2 个病区及神经外科 ICU 2 个病区收集 144 例符合条件的大便失禁患者作为研究对象。按病区分为对照组和干预组各 72 例。对照组采用大便失禁及 IAD 患者护理常规，干预组采用《大便失禁患者结构化皮肤干预方案》，评价干预组和对照组各项指标之间的差异。
2.2 抽样与分组
本研究采取便利抽样法，将符合条件的大便失禁患者纳为研究对象。为避免沾染，按病区分组，随机将其中1个中心ICU及1个神经外科ICU病区作为对照组，另外1个中心ICU及神经外科ICU的病区作为干预组。
3、研究工具
根据分组对我院中心ICU和神经外科ICU 4个病区的工作年限≥3年的护理人员分别进行培训，培训由各病区护士长组织，由课题组两名伤口、造口、失禁专科护士进行，共4次，每次约1小时，包括2次理论学习、1次演示、1次护理人员讲解试做。内容包括FI及IAD的概念、病理生理学、流行病学特征、IAD严重程度评估量表等，对皮肤保护膜的使用、造口护肤粉的使用及造口袋的使用技巧等进行培训。对照组培训大便失禁及IAD患者护理常规；干预组进行《大便失禁患者结构化皮肤干预方案》的培训，严格按照方案开发的结构化模块进行培训，按指定步骤进行，护理人员不得私自对培训内容、程序和方法进行修改。
......
第四章 结 论
一、研究结论
本研究构建的《大便失禁患者结构化皮肤干预方案》具有较高的可靠性，且有效性得到了进一步的临床验证，与大便失禁及IAD护理常规相比：
1、能显著降低ICU大便失禁患者IAD发生率；
2、促进IAD愈合，缩短病程；
3、降低大便失禁患者及IAD患者的护理费用，减轻患者和社会的负担。
......
二、局限性和建议
1、考虑人力、物力、避免沾染等因素，本课题的研究局限在苏州大学附属第一医院中心ICU及神经外科ICU 4个病区内，病种受到了一定的限制。在今后的研究中建议扩展至其它病区，增加样本覆盖面。
2、本研究为构建适合本地区大便失禁患者使用皮肤干预方案，所使用的产品均为医院内可得到，循证医学证实有效的产品，其它产品的有效性及不同效果有待于进一步研究，在今后的研究中有待于开发出更加有效的产品和护理方法。
3、本研究因时间、人力等因素，依据重症患者IAD形成时间为1~6天的理论，大便失禁患者观察7天，发生IAD患者观察至愈合，IAD仍有发生或复发的可能。在今后的研究中可延长观察时间，并对患者家属进行干预。
......
参考文献（略）