1 引 言
1.1 问题的提出与研究意义
1.1.1 问题的提出
临床护士在执业过程中，面对物理、化学、生物、心理等多种职业危险因素，常见的有辐射、烫伤，化学消毒剂、化疗药，肝炎病毒、艾滋病毒、梅毒等，易导致护士发生职业暴露，造成身心、事业、家庭、经济等多方面的危害。文献报道[1-3, 4]，标准预防能够提高临床护士标准预防执行率，降低护士职业暴露发生。但研究[5-7]显示，护士标准预防执行现状不理想。因此，本研究尝试引入FMEA风险管理理论，提高护士标准预防执行率，降低职业暴露发生率及其危害。
相关概念：
FMEA：（Failure Mode and Effect Analysis）即失效模式和效应分析，是以多学科团队为基础的前瞻性风险管理方法，用来识别流程或服务中可能发生的潜在风险（即各种潜在失效模式），通过对风险危害程度、发生频度、监测难度的评估，确定风险优先等级，并在分析风险发生的原因基础上，制定针对性的改进措施，预防或避免风险发生[8-11, 12]。
1.1.2 问题的研究意义
通过研究FMEA提升临床护士标准预防执行力的应用效果，强化护士对标准预防的重视度，提高护士使用防护用品的依从性，间接提高护士标准预防执行率，降低护士职业暴露发生率；为护士职业安全建设提供新的理论和实践指导；为医院制定护士培训计划和护士自我职业安全教育提供参考资料。
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1.2 国内外相关研究综述
临床护士在工作过程中，不仅面临物理、化学、生物、心理等多种的危害因素，而且随着国内传染病和特殊感染性疾病的患病人数增加，护士发生感染的风险日益增加。
1.2.1 临床护士职业暴露现状
1.2.1.1 临床护士传染病的感染风险及暴露现状
据中国疾病预防与控制中心（CDC）的数据显示，2014年我国病毒性肝炎发病人数1223021人、艾滋病发病人数45145人、肺结核发病人数889381人、梅毒发病人数419091人、狂犬病发病人数924人、流行性乙型脑炎发病人数858人、细菌性和阿米巴性痢疾发病人数153585人、猩红热发病人数54247人。文献报道称，医院职业暴露最严重的是护士。传染病患病人数的增加，意味着临床护士接触传染病患者的几率上升，发生感染的风险升高。世界卫生组织（WHO）报道护士病原微生物的感染率比一般居民高一倍，且感染率随着工作时间延长而升高。
感染风险较高的是肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、结核。目前我国乙肝病毒携带者约有1.3亿，健康人接触0.4毫微升血液就可能感染乙型肝炎病毒（HBV），而患者1毫升血液中含1亿个病毒微粒。文献报道在美国和欧洲地区，护士感染丙型肝炎病毒（HCV）是普通人群的两倍，在北非、中东和南亚较常模高一倍，日本的情况与其他国家类似。护士罹患艾滋的风险也高，在美国1981-1993年发现的30多万例艾滋病患者中，60%是卫生人员，其中护士占63%；中国CDC报道，2014年我国艾滋病新发病人数45145人，2015年HIV感染者约59万人。另外有资料显示，医务人员所患的传染病中，结核病一直居前两位。我国2011年公布的数据显示，全国约有130万新患结核者。2013年WHO报道的结核病患者达900万。研究显示[14]，德国保健人员结核病发病率为26/10万，而普通人群只有18/10万。加拿大的女护士结核发病率是其他职业女性的2倍。
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2 临床护士标准预防现状调查
2.1 研究目的
了解太原市某三甲综合医院急诊科、ICU、手术室、神经内科、神经外科、妇科、肿瘤科护士手卫生、个人防护用品使用（手套、口罩、筒帽、隔离衣、防护服、护目镜、防护面屏、鞋套）、防范锐器伤、医疗废物处置、非一次性无菌物品处置和职业暴露后上报情况的执行现状。
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2.2 研究对象
2.2.1 护士入选标准
急诊、ICU、手术室、神经内科、神经外科、妇科、肿瘤科的临床护士；持有中华人民共和国注册护士执照；临床已聘用。
2.2.2 护士排除标准
在上述 7 科休婚假、产假、病假、进修、负责文案的护士，实习护生及不愿意参与本次科研的护士。
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2.3 研究方法
2.3.1 资料收集
调查资料收集：由研究者事先联系各科护士长，与其约好时间（多为各科护士业务学习时间），将问卷送到科室，当场填写问卷，并在护士填写完毕后核查问卷完整性，发现未填项，当场请护士补填。
所用问卷是研究者在以“标准预防”、“standard precaution”、“standard prevention”、“标准预防执行率”、“标准预防依从性”、“职业损伤”、“职业损害”、“职业伤害”、“职业危害”、“职业暴露”、“职业危险因素”、“职业暴露危险因素”、“职业安全”、“医务人员”、“护士”、“医务工作者”、“手卫生”、“hand hygiene”、“手套”、“口罩”、“防护服”、“隔离衣”、“锐器伤”、“针刺伤”、“医疗废物”等为主题词，单独或组合使用，检索国内外文献，并参考标准预防概念和预防措施，《医院隔离技术规范》、《医疗机构手卫生指南》、《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》、《血源性病原体职业接触防护导则》、《医务人员手卫生规范》，以及王庆妍《护士执行标准预防信念量表》的编制与考评、周建伟《护士标准预防行为依从性及其影响因素的研究》、WHO 手卫生观察表等设计初稿，然后由医院感染管理科 6 名专职人员对问卷内容进行审阅校正（如医疗垃圾改为医疗废物）、补充（将锐器伤____次，改为锐器伤：安瓿____次、刀片____次、输液器针头____次、注射器针头____次、留置针针头____次，其他____次）、删减（饭前、便后洗手删除）后，综合所有人的意见，形成修订问卷，再将修订后问卷发放给上述人员，进行第二次问卷修改，最终形成一般资料问卷（见附录 1）、标准预防执行情况观察表（见附录 2）。
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3 失效模式与效应分析（FMEA）理论的应用 ............. 20
3.1 确定研究主题 ................................ 20
3.2 组建专家团队 ........................... 20
4 讨论与结论 ................................... 45
4.1 讨论 ........................................... 45
4.2 建议 ....................................... 46
4.3 研究不足与展望 .................................. 47
3 失效模式与效应分析（FMEA）理论的应用
3.1 确定研究主题
临床护士执行标准预防是防止职业暴露发生的重要预防措施，提高护士 SP 执行率势在必行。
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3.2 组建专家团队
专家团队的入选条件：①副高以上职称；②副护士长以上职务；③具有 10 年以上临床护理或医院感染管理工作经验。专家团队成员包括急诊科、ICU、手术室、神经内科、神经外科、妇科、肿瘤科护士长各 1 名，护理部、医院感染管理科、设备科领导各 1 名。所有专家成员均为主管护师以上职称，副护士长以上职务，本科以上学历。另有 7 科 21 名高、中、低年资临床护士列席参加。专家团队和列席人员的一般资料见表 3-1、表 3-2。
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4 讨论与结论
4.1 讨论
4.1.1 应用 FMEA 风险管理理论能够有效提高护士标准预防执行率
本研究尝试将FMEA风险管理理论用于提升临床护士标准预防执行力的研究中，由 10 名具有丰富临床经验和医院感染管理经验的专家组成课题小组，建立 FMEA 分析表，得出导致 SP 失效的 39 个环节或情境。通过对这 39 个执行标准预防的情境进行原因分析，制定相应措施，主要通过培训、考核、外部监督、领导参与及绩效奖励等方式进行改进，特别强调管理者的重视和护士行为落实的强化。在 FMEA 实施后，护士标准预防执行率提高，各项失效模式 RPN 值下降，实施前后比较，差异有统计学意义（P<0.05），这主要是因为护士在干预措施实施后，真正认识到职业防护的必要性及不采取防护措施造成的后果严重，强化其风险防范意识，进而在行动上贯彻执行，表明 FMEA 能够有效提升临床护士标准预防执行力。
4.1.2 应用 FMEA 风险管理法促进多部门协作，共同提高护士标准预防执行力
专家团队是由多个部门的领导组成，大家共同讨论，制定符合自己部门权限的干预方案，在此过程中加强了部门间的合作。设备科、医院感染管理科、护理部密切协作，共同为提高护士标准预防执行率努力。各部门领导在职责范围内尽可能为护士执行标准预防创造条件、提供帮助。设备科在购置防护用品时，增加了可供临床选择的种类，能够满足不同科室的需求。如手套除了常用的一次性薄膜手套、清洁乳胶手套、无菌手套外，还购置了在 X 线照射下使用的防护手套，为手术室护士的职业防护提供防护条件；另外，设备科还向临床护士征集对防护用品的意见，临床护士把使用方便舒适、防护效果好的产品反馈给设备科，设备科会增加这部分产品的购置，反馈不好的产品，减少或取消购置。医院感染管理科通过定期检查科室防护用品配备情况、护士标准预防执行情况、发放宣传资料、张贴海报、举办手卫生主题活动等，促进护士标准预防行为依从性。护理部下发文件，要求各科室按文件要求执行标准预防；将《隔离技术规范》中有关标准预防、医疗废物分类、物品的清洁、消毒、灭菌等知识纳入护士三基考核和能级考核体系中；将操作考试中洗手部分由口述变为按七步洗手法正确、完整的洗手；要求每个科室配备种类齐全、数量足够的防护用品。
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参考文献（略）